护理技术操作规范-压疮的预防及护理(附考核评分标准)

技术四十八压疮的预防及护理
（一）观察要点
1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。

2.了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。

3.了解患者受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。

4.了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。

5.了解患者全身状态：高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失
禁，水肿等高危因素。

6.对患者的压疮分期进行判断。

（二）护理要点
1.评估患者
⑴了解患者营养状态。

⑵了解局部皮肤状态。

⑶了解压疮的危险因素。

2.减少患者局部受压
⑴对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。

⑵受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

⑶长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。

⑷骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

⑸躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。

3.皮肤保护
⑴温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。

⑵肛周涂保护膜，防止大便刺激。

⑶对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥。

4.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。

5.加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要
时，少食多餐。

6.压疮护理
⑴淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。

⑵炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无
菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。

⑶溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄
入，促进创面愈合。

（三）患者指导
1.教会患者及家属预防压疮的措施。

2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。

3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。

（四）注意事项
1.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位
皮肤。

2.正确使用圧疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

3.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

（48）压疮的预防与护理考核评分标准（100分）。