2022难治性高血压诊治进展(全文)

2022难治性高血压诊治避展（全文）
难治性高血压（resistant hypertension, RH ）是高血压治疗中的一个难点问题。

世界各国对于RH的定义基本一致，宫是？旨在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量注种降压药物（包捂利尿剂）治疗＞月血压仍未达标，或服用M种降压药物血压才能有对空制。

多项套萃分析显示，表观为RH的患病率为14.7%，真正RH（排除了假性难治和各种继发性高血压）的患病率为10.3%，真正RH患病率较高的人群包括老年患者（12.3% 且慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受害（56%).,
RH的病因和发病机制是多方面的。

高盐摄人、肥胖、颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以控制的基本病因。

在此基础上，循环和组织中的肾素－血筐紧张素－睦固嗣系统（renin-angiotensin­aldosterone system, RAAS）以及交感神经的激活是血压持续增高难以控制的重要机制。

另外，肾脏在RH的发病过程中真奇重要作用。

冥中，肾脏局部交感神经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。

肯交感冲经由传人纤维和传出纤维组成。

肾交感冲经传人纤维的过度激活可以增强中枢交感冲经系统的活性，使全身交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，从而引起肾脏、心脏和血筐等靶器官的结构和功能改变，从而导致高血压的维持和进展。

肾交感神经传出纤维的过度兴奋则可产生和分泌过多的去甲背上腺素，使肾血管收缩，背血流量减少，进而激i3背脏手日全身RAAS系统；还使入球小动脉收缩强于出球小动脉，进而出现肾
小球滤过率减少、水锅重吸收增多；同时，受剌激的颗粒细胞释放肾素，也进一步激活RAAS系统。

上述病理生理过程加剧了血压水平升高，参与难治性高血压的维持与进展。

RH的诊断步骤如下：首先，需要正确的测量血压。

三种常用的血压测量方法均可用于RH患者，包括诊室血压、家庭自测血压以及24小时动态血压监测（ABPM L对于RH，特别强调在诊室血压的基础上，进行家庭自测血压以及ABPM，以排除自大衣效应、了解血压特殊形态。

ABPM 的诊断标准是全天（24小时）> 130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg 夜间＞120/70mmHg，全天监测的有效次数达85%以上为高效检测。

真次，需要鉴别影响血压控制不良的原因，排除假性难治性高血压。

常见的鉴别原因如下：①没有准确的测量血压；②降压治疗依从性不好，没萄按照医嘱坚持服药；③是否服用影响血压的药物，包括甘草、非面体类抗炎药、口服避孕药、类固醇激素、环抱素、促红细胞生成素、麻黄素等；④生活方式没有得到改善，包括是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、饮酒、重度肥胖等；⑤高血压药物治疗不合理，包括药物用量不足、来使用利尿剂或联合降压方案不正确；⑥筛查继发性高血压，常见的病因包括睡眠呼吸暂停综合征、原发性瞪固酣增多症、肾实质性高血压、青血筐性高血压、唁铝细胞瘤以及精神、心理因素等。

对于RH患者，通常需要进行的辅助检查包括血常规、原常规、血电
解质、肝功、肾功、血糖、血脂以及心电图、颈动脉超声、心脏彩超、青脏超声和眼底检查等。

对怀疑有继发性高血压的患者，还需要进行激素及CT或MRI还有心理状况评估等专科进一步检查。

RH的治疗包括改善生活方式、药物治疗以及非药物治疗三驾马军。

改善生活方式和原发性高血压基本一致，特别强调食盐摄入量以及体重的控制。

药物治疗方面，通常需要联合β种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数相片数；酌情将全天用药一次或分成旱、晚服用，以控制全天血压；避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。

降压药物的选择来讲，以钙离子描抗剂（CCB）和RAAS阻滞剂以及嘻嗦类利尿剂为基础，如果血压仍不能控制，可根据患者的情况，增加F受体阻滞剂、螺内自旨或�体阻滞剂。

如果血压仍不达标，可以加用可乐定、利血平等中枢冲经拥制药作为联合方案的第五种降压药物的选择。

由于RH患者心血管风险明显增加，血压控制难度大，因此科学家们一直在寻找能够降低血压的非药物治疗方法。

由于青脏局部交感冲经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制，因此肾动脉交感冲经j肖融术（renal denervation, RDN）应运而生。

这一方法是通过插入肾动脉的射频导筐释放能量，透过肯动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肯交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经洁性的目的。

自2009年RDN 被首次报道后，现经历了10余年的起伏。

近年来国际上多项前瞻性临床研究及真实世界的数据均显示，RDN是治疗RH的一种安全、高效的降压
治疗方法。

目前我们料室也参与了一顶全国前瞻性、多中心、平行对照的临床研究，研究一种国严的肾动脉射频：肖融系统用于治疗原发性高血压的安全性和高效性｜｜伍床试验，我们也期待我国这项新技术能够为我国难治性高血压患者提供一种新的治疗选择。

除了RDN之外，抗高血压疫苗（主要通过抑制RAS活性发撂降压作用）、颈动脉窦压力感受器剌激疗法（通过剌激颈动脉窦压力感受器激活压力感受性反射，抑制交感神经和兴奋的迷走神经来降低血压L瞎动脉－瞎静脉分流术（使用一种专门装置在瞎动脉／静脉建立分流路径L大脑血压调节中枢剌激术、正中禅经剌激术、迷走神经剌激术等非药物治疗方法目前还都在研究阶段。