个案疑难病例汪云

病情简介
07-09三日未排便，17：40予开塞露应用后排便，排便后再 次胸痛，硝酸甘油含化无效，予替格瑞洛口服、欣康泵入后 改善。 07-19两日未排便，予开塞露40ml灌肠后排黑便3次。急查大 便常规隐血试验阳性（+）。医嘱予禁食、抑制腺体分泌、 护胃等治疗后转入CCU。07-2218:00病情稳定转入我科。奥 曲肽0.1mg以5ml/h持续泵入。患者自CCU转入后每天下午五 点左右开始心绞痛发作，要求含服硝酸甘油。心电图未见异 常。 患者心理焦虑，小便正常大便无，睡眠可。饮食为流质。压 疮评分14分，跌倒坠床评分7分。自理能力评分45分。
3、患者发生大便发黑时，立即汇报医生，测量生命体征。
4、遵医嘱心电监护，密切监测心率、血压、尿量、神志、 皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端温度等，做好记录。
5、建立静脉通路，急查大便常规、血常规。
6、做好患者的心理护理。 7、遵医嘱禁食。给予抑制腺体分泌药物应用。
8、医嘱转入CCU治疗，做好患者的转运工作。
个人体会
加强非专科知识的学习,熟练的应用在临床护理工作中
现存问题无法解决时，积极寻求其他科室帮助
感谢聆听！
个案护理
心五VIP汪云
主要内容
1
病史介绍 护理问题与措施
2
3
个人体会
病情简介
患者薛德英，男性，82岁，因“胸痛20小时”于07-03 17： 02急诊入院,入住CCU。 入院诊断：冠心病、急性冠脉综合症。 患者20小时前出现持续胸痛，部位为胸骨中下段，向左上 肢内侧放射。急诊心电图示：窦性心律、T波异常、QT间 隙延长、QRS低电压。07-04 09：15肌钙蛋白示7.68ng/ml。 07-0615：08转入我科。07-08行冠脉造影+PCI术，右冠置 入支架3枚。术后予抗凝、扩冠、抑制血小板聚集等药物 治疗。
3、遵医嘱予扩冠、抗凝、抑制血小板聚集等药物应用。 观察药物疗效及副作用。
4、患者发生心绞痛时，立即汇报医生。测量生命体征， 遵医嘱予硝酸酯类药物应用。及时评价胸痛是否缓解。
护理措施
上消化道出血
1、告知患者及家属抗凝药物的作用及副作用。 2、教会患者及家属观察出血倾向：皮肤瘀斑、牙龈鼻腔 出血、大便发黑、小便发红。
主要护理问题
1、猝死的可能 与心肌梗死有关 2、上消化道出血 与术后应用抗凝药物有关 3、便秘 与病情需要进食少活动减少有关 4、焦虑 与病情反复发作担心预后有关 5、营养失调低于机体需要量 与上消化道出血血液丢 失过多，限制饮食，营养摄入不足有关
护理措施
猝死的可能
1、遵医嘱予心电监护，严密监测心率、心律、呼吸、血 压、面色、神志的变化。 2、持续吸氧3升/分。
护理措施
便秘
1、向患者说明预防便秘的意义及重要性。 2、两日未排便应给予干预：饮食指导，增加粗纤维的摄 入；顺时针按摩腹部。三日未排便给予措施：缓泻剂应 用，如乳果糖、果导、开塞露等。 3、患者上消化道出血后七日未排便，遵医嘱予乳果糖口 服：3次/天，1袋/次。 4、请营养科会诊，针对患者个性化情况给予营养方案。 整蛋白肠内营养剂，2次/天，1勺/次冲服。 5、给予患者心理疏导，解决因害怕心绞痛发作而不敢排 便的问题。排便时提前给予硝酸甘油舌下含服。
病情简介
07-26患者七日未排便，乳果糖口服效果欠佳。经营养科 会诊后，予整蛋白肠营养剂应用，每天2次每次1勺。0728患者顺解软便一次。便后无胸闷痛。复查大便常规隐 血试验为阴性。07-31病情稳定好转出院。
主要阳性体征
07-04肌钙蛋白定量7.68ng/ml 07-19红细胞3.03×10`12/L血红蛋白106g/L、大便隐血 试验阳性（+） 07-20红细胞2.49×10`12/L血红蛋白80g/L 07-21红细胞2.16×10`12/L血红蛋白70g/L 07-22红细胞2.32×10`12/L血红蛋白74g/L 07-24红细胞2.09×10`12/L血红蛋白68g/L 07-27红细胞1.94×10`12/L血红蛋白62g/L 07-28大便隐血试验阴性（-）
护理措施
焦虑
1、向患者说明此次疾病的治疗方案、心绞痛发作的诱因 及上消化道出血的原因、应对措施。解除患者的焦虑心 理。
2、联合医生共同做好患者的心理护理，告知患者每次心 电图均正常，不必过度紧张。
3、做好患者家属的心理护理，避免在患者面前情绪波动。 4、多于患者沟通，鼓励患者倾诉，对于提出的问题及时 给予解释、解决。 5、鼓励患者与本室病友交流，分散患者的注意力。
护理措施
营养失调低于机体需要量
1、禁食期间要向患者及家属讲解禁食的意义、目的及重 要性。做好口腔护理。遵医嘱给予肠外营养支持。 2、遵医嘱予输血，做好输血查对制度。

3、正确指导患者饮食，出血停止后遵医嘱给予温凉的高 蛋白高热量流质，如牛奶、藕粉、米汁等，每天5-6次， 每次100-150ml。
4、根据病情变化，遵医嘱开放饮食：流质-半流质-软食 -普食。依次逐步过度。饮食原则清淡易消化、高蛋白高 能量、少产气，少食多餐。 5、营养科会诊，遵医嘱予整蛋白肠营养剂冲服。