病历书写及相关医疗制度讲座
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报告粘贴单等。 2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊
疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括 患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。
3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病 程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级 医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均 应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病 历要求执行。
急（门）诊留院观察病历书写要求和格式
（一）急（门）诊留院观察记录时间要求： 病人进入留观病房或观察室后6小时内完成首页书写（ “患者去向”待 患者离开后由值班医师补记）。因抢救急危患者，未能及时书写的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）急（门）诊留院观察病历记录要求： 1．急（门）诊留观病历组成：体温单、临时医嘱单、病历首页和二页、
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅
、修改并签名。 经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员
不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名 。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第二章 （急）诊病历书写内容及要求
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的 记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要 ，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
第一章 基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者 近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾 病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都 应该签署授权委托书；并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。
的知情同意书等同于医患沟通记录。
9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方 手写签名。
第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等。
病历书写及相关医疗制度讲座
1
病历书写基本要求
2 门（急）诊病历书写内容及要求
3
住院病历书写内容及要求
4 疾病诊断名称书写中常见的问题
第一章 基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修 改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
授权委托书书写要求
1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。 2、医师填写第一行眉栏患者信息。 3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。 4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，
由医师代填写。 5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“（××代签）”。 6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。 7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。 病案室复印病历须有患者授权委托书，如患者委托办理复印病历人与
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的 体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当 具体到分钟 。
住院期间签署的授权委托书为同一人，可以不用再给患者签署复印病 历授权委托书。
医患沟通记录表书写要求
1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度 》、《知情同意告知制度》：病人在 医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所 患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引 起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等 内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记 录上，必要时进行书面沟通。
2、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断 、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。
3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。 4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。 5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。 6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。 7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。 8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关
疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括 患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。
3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病 程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级 医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均 应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病 历要求执行。
急（门）诊留院观察病历书写要求和格式
（一）急（门）诊留院观察记录时间要求： 病人进入留观病房或观察室后6小时内完成首页书写（ “患者去向”待 患者离开后由值班医师补记）。因抢救急危患者，未能及时书写的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）急（门）诊留院观察病历记录要求： 1．急（门）诊留观病历组成：体温单、临时医嘱单、病历首页和二页、
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅
、修改并签名。 经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员
不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名 。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第二章 （急）诊病历书写内容及要求
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的 记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要 ，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
第一章 基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者 近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾 病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都 应该签署授权委托书；并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。
的知情同意书等同于医患沟通记录。
9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方 手写签名。
第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等。
病历书写及相关医疗制度讲座
1
病历书写基本要求
2 门（急）诊病历书写内容及要求
3
住院病历书写内容及要求
4 疾病诊断名称书写中常见的问题
第一章 基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修 改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
授权委托书书写要求
1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。 2、医师填写第一行眉栏患者信息。 3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。 4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，
由医师代填写。 5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“（××代签）”。 6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。 7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。 病案室复印病历须有患者授权委托书，如患者委托办理复印病历人与
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的 体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当 具体到分钟 。
住院期间签署的授权委托书为同一人，可以不用再给患者签署复印病 历授权委托书。
医患沟通记录表书写要求
1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度 》、《知情同意告知制度》：病人在 医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所 患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引 起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等 内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记 录上，必要时进行书面沟通。
2、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断 、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。
3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。 4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。 5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。 6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。 7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。 8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关