安全评价机构增项申请表

安全评价机构
增加业务范围申请表
甲级□乙级□
申请机构：（盖章）
国家安全生产监督管理总局编制
填表日期：年月日
填报说明
1.此表为安全评价机构申请增加业务范围使用，每次可申请增加业务范围两项。

2.表中要求填写的内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

3.申请增加的业务范围按《安全评价业务范围分类》（安监总规划…2009‟181号文件附件3）填写代码。

4.表中“所学专业”项应填写用于确定专业能力的普通高等院校专科以上学历专业。

（安
5.安全评价人员相关基础专业按照《安全评价师专业能力对照表》监总规划…2009‟181号文件附件一）确定。

6.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人亲笔签名。

7.请将申请材料按照《安全评价机构管理规定》（22号令）规定的程序报机构所在地审核机关审查，完成审核后报审批机关。

安全评价机构承诺声明
本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质增加业务范围，并做如下承诺：
一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。

二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于增加业务范围申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质增加业务范围申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。

四、本机构如能获准增加业务范围，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。

法定代表人：（签名）
（机构盖章）
年月日
安全评价机构增加业务范围基本情况
申请增加的业务范围与专职安全评价师对照表
2.专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或《安全评价师专业能力对照表》的认定要求进行认定；
3.每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求再另外认定一种专业能力；
4.除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。

专职安全评价师简历表
2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；
3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；
4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。

申请增加业务范围专职技术负责人基本情况表
2.从业简历应简明、扼要，能充分说明与相关业务范围和专业能力的关系；
3.从业简历内容较多时可自行附表。

近二年来机构专职安全评价师变动情况表
与申请增加的业务范围相匹配的专用装备清单
表六
2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要
的情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；
3.请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况
栏中。

增加的业务范围聘用技术专家基本情况汇总表
（可另附页）
安全评价机构申请增加业务范围应提供
材料的清单
一、以下材料一式三份
1.申请材料目录
2.安全评价机构增加业务范围申请表
3.原有安全评价资质证书副本彩色扫描件
4.与所申请增加业务范围相关的专职安全评价师法定劳动关系
证明材料（劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）、专业能力证明材料彩色扫描件（学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料）、注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件
5.与所申请增加业务范围相关的专职技术负责人简历、专业能
力证明材料、任命文件等彩色扫描件
6.新增添的专用装备购置发票和固定资产台账彩色扫描件
7.与所申请增加业务范围相关的技术专家聘用协议及其他技术
支撑条件证明材料彩色扫描件
二、以下材料一式两份
8．与所申请增加业务范围相关的作业指导书
三、光盘二套
9．包含以上所有申请材料内容的电子版
注：统一使用A4幅面、纵向左侧装订。

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