内科主治医师-神经系统

神经系统考纲基础知识脑血管病（了解）（1）脑血管的解剖和危险因素（2）脑血管病的概念脑变性疾病（了解）（1）分类和基本病理改变（2）概念、病理改变和发病机制周围神经疾病（了解）：概念、发病原因和基本病理改变相关专业知识1、脑血管疾病（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点2、癫痫（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点3、痴呆（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点4、周围神经病（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点5、脑变性疾病（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点神经病的概论脑神经(12对)1、脑神经按功能不同分为运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）、感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）和（一）视神经①）②③④象限盲，如颞叶病变；象限盲，如顶叶病变；1（1（2）动眼神经麻痹:瞳孔散大、对光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内、向下运动。

★知识点：①瞳孔对光反射传入神经为视神经，传出神经为动眼神经，若一侧瞳孔直接、间接对光反射均消失，病变在同侧动眼神经。

2滑车神经麻痹:眼球向外下方运动受限。

3三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。

★①患侧瞳孔散大，直接及间接对光反射均消失，对侧直接及间接对光反射均存在，病变为动眼神经。

②患侧瞳孔扩大，直接对光反应消失，间接对光反应存在，病灶在视神经。

③患侧直接及间接角膜反射均消失，损伤部位为面神经；左侧角膜直接反射消失，间接反射存在，病变在左侧三叉神经；左侧角膜直接反射存在，间接反射消失，病变在右侧面神经。

④一眼球静止时处于外展位并有瞳孔扩大是动眼神经损伤。

⑤一眼球静止时处于内收位，瞳孔对光反应正常是滑车神经损害。

（五）舌咽神经、迷走神经损时 病侧提腭活动受限，腭垂偏向健侧。

（六）神经系统的检查2.腰椎穿刺术：（1（2）禁忌证：包括颅内压增高和明显视盘水肿（颅内压增高）、颅后窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核。

3.脑脊液常规检查：糖CSF糖含量受血糖水平影响。

正常值2.5～4.4mmol/L。

一、运动系统(分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。

)（1（2典型疾病：中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别1、呈现痉挛2、；肌张力●㈠上运动神经元瘫痪临床表现、定位诊断1.。

特点：病灶对侧瘫痪。

患肢肌张力增高、腱反射亢进、轻度失用性肌萎缩2刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作。

（2（3还有个同侧动眼神经麻痹，对侧面神经、⑤（5。

皮层受损是单瘫；内囊总是三偏见；脑干受损交叉瘫；上（肢）软下（肢）硬颈膨大；颈大以上是硬瘫；对浅同深脊半切。

（同学情深）㈡下运动神经元麻痹（病变损害脊髓前角细胞）1.临床表现：腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，。

2.1.瘫痪呈节段性分布。

慢性出现肉眼可识别的肌束。

（三）锥体外系损害的临床表现（信访办）像喝醉酒的人。

二、感觉系统（1）疼痛（2）感觉过敏（3）感觉异常2、感觉系统损害的定位意义（1（2，后根损害就会感觉障碍。

★根性感觉障碍：（3受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪（运动、感觉全没了）。

①脊髓后角：分离性感觉障碍，患侧痛温觉消失，而触觉和深感觉存在。

病变部位在脊髓灰质前连合。

②脊髓半侧损害综合征（Brown-Sequrad综合征）：同深对浅③脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉（（)（脑血管疾病12（1；（2）慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展，如血管性痴呆。

▲①脑卒中是脑中风学名，又叫脑血管意外．是指脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

②脑卒中最强的单一危险因素是高年龄，高血压属于可控制的最重要和独立的危险因素。

③脑底动脉环能沟通脑前、后、左、右的血液供应，大脑动脉环的组成包括颈内动脉、大脑前动脉起始段、前交通动脉、大脑后动脉和后交通动脉。

④颈内动脉：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉；椎基底动脉：基底动脉、大脑后动脉、小脑后下动脉。

短暂性脑缺血发作（TIA）突发性、短暂性、可逆性神经功能障碍。

发病机制不包括脑血管畸形。

持续数分钟，通常在30分钟内，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。

24小时内完全恢复，。

神经系统局灶体征多在1小时内恢复。

脑膜刺激征阴性、脑CT扫描正常、脑脊液正常。

TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素，频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。

TIA包括颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA，易发生脑梗死。

1.颈内动脉系统TIA：运动瘫（●运动性2.椎基底动脉系统TIA：复视。

★知识点：⑴跌倒发作、短暂性全面性遗忘（TGA）、双眼视力障碍是椎-基底动脉系统TIA的特征性症状，为脑干网状结构缺血，突然失去张力所致。

鉴别颈内动脉和椎基动脉的特征症状是跌倒发作。

⑵运动性失语：以口语表达障碍为突出特点，听理解正常；感觉性失语：病人听理解障碍突出，表现为语量多，发音清晰，言语流利，但答非所问。

鉴别1、局限性癫痫：表现为发作性肢体抽搐或感觉异常，持续仅数秒至数分钟。

脑电图有典型改变。

2、Meniere（梅尼埃病）：表现为发作性眩晕、呕吐，但持续时间较长，多超过24h，多发生于年轻人，常有耳鸣和听力减退。

脑血栓形成（脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死）。

脑血栓形成是脑梗死最常见类型，最危险因素是TIA。

年龄较高，安静状态下起病，大多无头痛和呕吐。

意识正常或轻度障碍。

头颅CT24～72h后可见明显低密度灶。

脑脊液正常。

如合并糖尿病则更增加了脑血栓形成的危险因素。

【脑血栓常在安静下逐渐发病，脑出血一般在活动中发病，而脑栓塞发病更快】二、临床类型：⑴完全型卒中：多6h内发展到高峰。

⑵进展型： 6h以上甚至数天。

⑶缓慢进展型：症状持续进展达2w以上。

⑷可逆性脑缺血发作：在24～72h才恢复，最长达3周才恢复。

三、临床表现1.（1；（2失语。

2.大脑后动脉闭塞：3.椎基底动脉闭塞：（1眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等；（2也称延髓背外侧（Wallenberg歪了脖）综合征，●是脑干梗死最常前庭：眩晕、呕吐；共济：同侧共济失调；交：交叉性感觉障碍火：霍纳综合征：孔小球陷同垂无汗（压迫颈交感神经）；球：球麻痹：吞咽困难、声音嘶哑；：闭锁综合征，主要由椎-基底动脉闭塞引起，病变定位于双侧脑桥基底部眼球不能水平运动，患者清醒，可自主睁眼或用眼球上下垂直运动示意。

四、急性期治疗方法（不用止血药物）1、发病6h内，超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓、恢复血流灌注。

尿激酶或rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活剂）3个小时内治疗最好溶栓治疗的并发症：梗死灶继发出血（最严重）、再灌注损伤、再闭塞、脑水肿。

（没有血管痉挛）2、如不符合溶栓治疗可进行抗凝治疗（低分子肝素），降纤治疗，抗血小板聚集剂，钙离子通道阻滞剂。

3、血液稀释法：分水岭梗死者首选。

脑栓塞来源风心病的附壁血栓。

主要来自左心房、左心耳，最常见病因：房颤。

多无前驱症状。

一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

发病急骤，是发病最急的脑卒中，任何年龄均可发病，青壮年多见，常见局限性抽搐、偏瘫、失语；无脑膜刺激征。

一、1、风心二尖瓣狭窄并房颤时，附壁血栓脱落成为栓子进入脑循环造成脑栓塞。

2、细菌性心内膜炎，瓣膜上的赘生物脱离成为栓子，或心肌梗死、心肌病时心内膜附壁血栓脱落。

3、心脏黏液瘤、二尖瓣脱垂、先天性心脏病房室间隔缺损，来自静脉的栓子进入左心入脑。

二、非心源性1、栓子来源于主动脉及其主要分支，动脉粥样硬化斑块碎片脱落，造成栓子入脑。

2、长骨骨折造成脂肪栓塞。

3、各种原因造成的空气栓塞、癌细胞、寄生虫卵。

4、高血压病史，行感染性（化脓性）手术，术后出现一侧肢体无力，下肢病理反射，CT提示分水岭脑梗死，病因最可能是脑栓塞。

三、诊断要点：1、起病急骤（脑血管病中起病最急），数秒至数分钟2意识障碍）3、如合并心房颤动或心脏疾病时应首先考虑脑栓塞的诊断。

4、头颅CT扫描可见低密度灶。

（阳性率高，发病48小时以后）5（1（6㈢治疗原则：最重要的是病因治疗。

1、改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。

2、最主要●脑血栓和脑栓塞的区别：脑出血最常见原因，的壳核及内囊区。

最常见的破裂血管：体力活动和情绪激动时发病，机制：长期高血压，使小动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤破裂出血。

预后主要与出血量、出血部位和意识障碍的程度有关。

主要死因是颅内压增高导致脑疝。

二、临床表现：有反复呕吐、头痛和血压增高。

可出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统症状。

脑出血后脑水肿的高峰期一般在发病后48h。

1可以出现（典型表现）。

234●去大脑强直发作+针尖样瞳孔+脑膜刺激征=脑室出血1局灶性体征，加上CT显示高密度影，腰穿脑脊液压力增高。

可以确诊。

2、头颅CT扫描可见脑内有高密度病灶即可确诊。

（脑血栓和栓塞是低密度）3、发病1小时的脑出血和蛛网膜下腔出血临床鉴别依据是有无局灶性定位体征。

★腰穿的禁忌症：颅内压增高；颅后窝肿瘤；脊柱结核；穿刺部位有感染。

发热、菌血症可以腰穿。

四、急性期治疗方法1、对症治疗：（1（3）高血压处理（4）降颅压治疗2、并发小脑幕裂孔疝（瞳孔不等大，光反射小时，病理征），正确体位：头、上半身高15º，脚低位。

易死亡海马沟回疝（瞳孔扩大固定）。

出现脑疝禁行腰穿检查。

30分钟内缓解，不超过24小时，症状进展相对缓慢，CT低密度影，症状急，无意识障碍，CT低密度影CT高密度影蛛网膜下腔出血（脖子硬）一、病因121.出血症状：（1、用力排便。

（2（3颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征阳性。

2.3.无4.眼底检查：5、蛛网膜下腔出血后，一侧眼睑下垂，瞳孔散大，对光反应消失，考虑后交通动脉的动脉瘤破裂。

三、诊断和鉴别诊断（诊断蛛网膜下腔出血具有决定性意义的是均匀一致性的血性脑脊液。

）（1（2）四、治疗原则1.一般治疗：急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂；2.病因治疗：2周内复发率最高，开颅动脉瘤夹闭。

脑变性疾病概述：⑴神经变性疾病的基本病理改变为：①神经细胞萎缩或消失；②星形胶质细胞增生、肥大，棒状细胞的形成③无炎性细胞。

⑵神经变性疾病的神经细胞死亡的四种形式：凋亡，坏死，自身吞噬和细胞质增生。

⑶神经变性疾病类型：①大脑皮质变性，包括阿尔茨海默病；②基底节变性.包括帕金森病。

阿尔茨海默病（Alzheimer）目前最大的神经精神疾病，病程缓慢且不可逆，以痴呆为主要临床表现，是老年期痴呆最常见的疾病。