医学药物临床试验申请表
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□平行□交叉/□优效性□非劣性□等效性/□其它
研究时间
____年____月____日至____年____月____日
申办者
申办者联系人
联系电话
（手机）
合同研究组织
（CRO）
CRO联系人
联系电话
（手机）
组长单位
组长单位
主要研究者
总例数
本中心承担
例数
主要研究者
研究骨干
研究骨干
专业组/科室
主要研究者（PI)
（签字/日期）
专业组负人
（签字/日期）
新药中心
（签字/日期）
机构办公室
意见
□同意进入伦理审查□不同意，理由：
机构办负责人
（签字/日期）
药物临床试验申请表
立项号：LXH-（由机构填写）
项目名称
（方案号）
申请项目
□药物□医疗器械□体外诊断试剂
试验药物
剂型/型号/规格
NMPA批准文号
药品注册分类
□化药_类□中药□生物制品□进口药□其他属第_类新药
试验分期
□生物等效性□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□上市药再评价□临床验证□其他
试验设计
□对照□非对照/□单盲□双盲□开放/□随机□非随机
研究时间
____年____月____日至____年____月____日
申办者
申办者联系人
联系电话
（手机）
合同研究组织
（CRO）
CRO联系人
联系电话
（手机）
组长单位
组长单位
主要研究者
总例数
本中心承担
例数
主要研究者
研究骨干
研究骨干
专业组/科室
主要研究者（PI)
（签字/日期）
专业组负人
（签字/日期）
新药中心
（签字/日期）
机构办公室
意见
□同意进入伦理审查□不同意，理由：
机构办负责人
（签字/日期）
药物临床试验申请表
立项号：LXH-（由机构填写）
项目名称
（方案号）
申请项目
□药物□医疗器械□体外诊断试剂
试验药物
剂型/型号/规格
NMPA批准文号
药品注册分类
□化药_类□中药□生物制品□进口药□其他属第_类新药
试验分期
□生物等效性□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□上市药再评价□临床验证□其他
试验设计
□对照□非对照/□单盲□双盲□开放/□随机□非随机