2014年12月4-5日评审发现问题

12月4号院感组专家反馈意见
流产室；
1.膏缸上灭菌标识填写不规范
2.消毒液瓶无标签说明书
3.药品过期
4.酒精保存不规范
5.氧气筒无固定
6.紫外线灯擦拭无记录
口腔科
1. 膏缸上灭菌标识填写不规范
2. 无菌包包外标识不规范
3. 拔牙钳清洗不彻底
门诊办;
1.就诊病人信息门诊办系统无法提供
2.病人等候多长时间启动备用科室要有规章制度
3.危重病人应有绿色通道，优先就诊
4.满意度调查分析表要用真实数据.财务科扣罚要有反馈单发热门诊：
1.医务人员传染病职业暴露的流程不熟悉
2.留观室无抢救物品
污水处理站：
1.每季度要有疾控中心或者环境监测中心站的监测报告
2.工作人员要定时接受培训
微生物实验室
1.未配高压锅
供应室：
1.低温等离子灭菌器放置位置不合理
2.器械清洗质量不达标
3.高压锅在灭菌时停水停电，没有应急预案
4.清洗质量不合格要有原因分析
内镜室
1.诊查时间和内镜消毒时间不衔接
ICU
1.监护仪上时间与北京时间差半小时（生病支持类仪器时间
误差不超过30秒）
2.出ICU病人无评分
3.更换抗菌药物在病程记录上有记录和原因
4.生物制剂要有分级管理制度
骨一科：
1. 本科室要据自家的手术种类及药物在不同组织的浓度分布制定抗菌药物的方案.
12月4号行政综合组（王胜）反馈意见
1、对部分评审标准理解不到位，没有在管理理念、制度流
程和工作落实中得到体现，在材料支撑上缺乏内涵。

很多工作还停留着有材料对照条款，但资料单薄，格式不规范，内容简单，不能真正去理解条款，生硬的准备评审材料，与实际工作脱节，达不到通过医院评审提高医院管理水平的目的。

2、医院基础设施不完善。

表现为服务设施陈旧，不能满足群众医疗环境需求。

3、职能科室人员偏少，管理职能不能很好的落实体现。

对制度落实、工作监管开展的活动少。

4、院委会开会流程过于简单，不规范。

5、对“三重一大”认识不够，资料不齐全；要有提案、论证报告、院委会讨论记录，职代会投票记录、院务公开记录、开标结果公示等一系列流程资料要紧密相连。

6、医务科出红头严重违规。

7、年度工作计划制定简单，需要紧密结合医院当前实际，制定出切实可行、主题鲜明、内容详细、方向明确的工作计划。

8、要进一步修订和各类应急预案，具体到时间，地点、人物、联系方式、任务等各种细节，确保应急预案切实可行，演练有脚本，按照预案脚本进行实际演练，找出问题，提出整改措施与解决方案并落实，保证应急状态下预案有效。

网瘫要有演练。

9、规章制度要符合实际。

10、卫生支农资料存在造假现象。

11、院务公开执行的不好、太粗糙。

12月4号护理工作检查反馈意见
1、对评审条款理解不深、不透彻
2、手术室、供应室布局不合理
3、未建立基于护士工作量、质量、患者满意的绩效考核制度
4、高危药品管理不规范，N0级护士不能单独使用高危药品，看似、听似药品无标识。

麻精药品应放在保险柜，麻精药品使用登记不全（使用批号未登记），各科应熟悉本科的麻精药品数目。

5、护士长质量检查记录本，月分析未用分析工具进行分
析。

6、护士分层培训不具体（N0N1、 N2N3一起培训），培训考核不到位
7、全院不良事件应上报统一部门，护理不良事件分析简单未用工具进行分析。

8、专业护士不全（无PICC、急诊、供应室、伤口造口专业护士）
9、输血管理
（1）输血记录单项目不全（如无贴条码位置）
（2）血制品发放应单个发出
（3）输血记录观察单只能记录单个血制品
（4）血制品从血库取出至给病人输入的时间无统一规定。

10、临床常见并发症的预防及处理回答不熟练
全院共性问题：
1、科室应有除颤仪，医护人员应培训。

2、冰箱管理，冷链管理全院统一。

3、科室仪器，设备科校验后应贴签或签字
4、医院时间应统一校对
5、各种标识应全院统一
6、手术室净化室的管理（设备科应多久净化检查一次）
7、科室应有专科应急预案
8、全院制度并注明制定修订时间
9、手术室女更衣室房顶有漏水
12月4号内科现场评审反馈意见
1、科室二线听班问题，医院应有文件规定，避免医疗意
外。

2、医生交班本，交班要全面，新入、病危均应有交班记
录，并交班与接班均需签字确认。

3、病历书写还存在不规范，现病史简单，强调：目前仍
需治疗的疾病应另起一行写入现病史，不再写入既往史。

4、首次病程记录应双签字（聊城市第一人民医院要求）
记录者记录，需上级医师（主治或以上职称）核实签字。

（根据我院商议后规定）。

5、病历中上级医师签字，需了解签字内容，不能盲目签
字。

6、病情告知书应准确到分钟（医院模板未设置）。

7、病情评估制度执行情况（医院再讨论，是单独评估还
是病程记录里评估？）。

8、危急值制度的细节控制不佳，10分钟内应下医嘱，30
分钟内应病程记录，第一知晓的医生，负责处理，记录，并同时上报上级医师。

9、病历书写禁止大篇幅复制粘贴。

10、提问会诊制度里的时间问题，急会诊10分钟，普通会
诊24小时。

12月4号医疗组（张伟）反馈意见
查看了手术室、病理科、外一科、骨二科、骨三科、急诊室。

一、手术室：
1、麻醉复苏室可以不单设置，一般情况可直接在手术间复苏后出手术室，因复苏室不是二甲创建核心条款;
2、放射防护只有铅板而没有对患者的防护，建议购买铅衣;
3、设备维护自检做的天衣无缝但现场操作流程不符合现实情况，建议制定实用的工作流程；
4、感染手术间如成立必须只能做有感染污染的手术（否则Ⅰ类切口如果感染，追踪到在感染间做过手术，医院要承担责任）；
5、值班排班表不能体现应急或大批伤员手术的替代制度；
6、麻醉管理C条款太多
7、术中输血、大量输血应急流程、麻醉科与输血科沟通流程掌握不好；
8、手术室护士对麻醉分级授权情况不了解，无法起到监督作用；
9、麻醉术前讨论与手术科室结合的不好；
10、麻醉方式的变更没有统计、分析原因；
11、手术室科室通知麻醉方式应与麻醉医师沟通，如果意见
不同意以麻醉医师为主；
12、应熟知的各种严重麻醉意外的处理流程建议做成流程图（框）；
13、科室安全与质量管理活动小组活动记录内容少；
14、询问手术室护士对手术部位标识掌握不好，直接反应全院手术部位标识制度落实不好；
15、严格落实Ⅰ类切口预防使用抗菌药物手术室内使用规定。

二、外一科：
16、询问责任护士对本科常见病症了解及手术部位标识掌握不好；
17、术前讨论与疑难危重病历讨论医护应一起讨论，医护分界的太清；
18、问临床医师对防坠床标识及其评分也应掌握；
19、预防使用抗生素使用限制级不对，头孢西丁皮试使用头孢挫林不对，应用原药且同一批号皮试；
20、对重大手术审批的病种掌握不清；
21、应制定对本科室与本院实际情况相适应的诊疗指南；
22、病房护士对医师手术分级授权了解不够；
23、危急值报告时间与处理的病程记录不符（提前36分钟）；
24、使用无张力补法时手术知情同意书没告知其他可选择的治疗方案。

三、病理科：
25、病理标本交接登记本不规范；
26、应培训手术室护士对福尔马林液的配制；
27、病理检查申请单填写不规范，应打回去重填；
28、仓库摆放物品混乱；
29、对病理诊断准确率等有关内容没有总结分析；
30、医院对诊断医师资格授权应规范化，建议发放聘书及卫生间备案。

31、病理与临床沟通落实不好；
32、科室室内质控检查材料不规范；
33、对切片合格率、虚假报告的监督自查没有分析。

四、急诊科：
34、床旁血糖仪采血针头没有标记；
35、抢救完没有危重病人出入登记、没有总结分析抢救成功率；
36、清创室不标准与办公室不应在同一室；
37、急危重病人没有就地抢救，绿色通道太绿色，把就地急诊急救功能弱化，分医救治没有体现出来
38、发热门诊流程不规范；
五、骨科：
39、疑难危重病历讨论记录本可不用；
40、术前讨论内容不标准，护理人员没参加；
41、高值耗材界限不清（哪一级医师可用8000多的高值耗材），知情同意术告知不充分；
42、心电图检查报告单不规范（包括急诊病房及心电图室）；
43、科室质量与安全管理小组活动记录不深入，只浮在面上；
44、完善院感报告，要有总结分析，科室得有常见菌谱；
45、完善科室最常见的手术并发症的处理流程与预案；
46、规范病历书写，应将需要现在仍持续治疗的合并症写到现病史，可另起一行；
47、加强输血指证的学习与掌握，完善输血有关记录；
48、完善非计划再次手术的监控流程（最好有手麻系统）；
49、完善ICU病人出科的协调机制。

12月4号医疗组张春燕主任检查反馈
临床：
1、医院质量管理组织架构图应该是各管理委员会，同时各委员会的岗位职责。

1、各委员会应该有下设办公室及秘书。

2、医院应该有医疗质量安全指标综合考核方案。

科室要有自己科室的考核指标。

3、有医疗重点管理环节及重点部门管理标准及措施（4.2.1.2）
4、制度的制定及废止程序：（4.2.2.1）
制定:应该有科室提出申请→提交相关部门→分管院长审批→医院培训→执行。

废止：科室提出申请→相关主管部门批准→公示
5、医院要有诊疗指南及临床技术操作规范并对相关人员进行培训（4.2.2.3）
6、三基三严要分级培训（住院医师、主治及副主任医师）
7、医疗风险识别、评估分析及处理。

（4.2.4.1）
8、患者安全目标培训(4.2.4.2)
9、患者安全典型病例分析（4.2.4.3）
10、年度质量与安全管理目标培训计划（4.2.6.1）
11、质量控制、安全管理信息管理信息及数据（4.2.7.1）
12、临床路径与单病种控制要有经济学分析及评估
13、核心制度检查内容太不能只落实在病历中，要查看运行环节。

如：手术安全核查应该在手术室检查手术安全核查的过程。

14、医疗安全不良事件要归口管理，统一反馈，落实奖励措施。

药剂科：
1、麻醉药品各科室数量药剂科要有登记
2、退药的规定
3、近有效期药物更换规定
4、有药品召回的规定
5、处方点评合格率统计，按（4.14.3.1）执行。

6、超说明书用药规定与程序
7、应急药品应放置在24小时有值班的地方。

8、要有基本药物的种类
9、特定药品及特定病房管理
10、长期用药的原因分析
病历科：
1、同一患者要有多次入院应该有同一个住院号
2、复印病历有有登记及非本人复印要有授权委托书，借阅病历申请。

3、病案室人员培训计划
4、病案室科要设有安全员及安全管理措施及应急预案。

5、病案7日、3日归档率统计
6、病历检查结果应及时院、科两级进行通报
7、病案室应该有出院查询系统。

8、抽查死亡病例:S编码不能做第一诊断
9、病案首页医疗机构名称及组织机构代码八个字去掉，医院名称放在中间
10、每月要要有甲级病案率统计。