肾活检病理1

电子密度较高，厚约200～240豪 微米，由许多平行排列的细丝和 颗粒组成。 外疏层 较透亮，厚约40～50毫微米 C，脏层上皮细胞（足细胞）： LM — 位于BM外侧，包绕BM 细胞最大、染色最淡，核圆形、 卵圆形 EM — Ⅰ级 胞体中伸出几个大突起 足突 Ⅱ级 次级突起 Ⅲ级 栅栏状附于BM上 裂孔 足突间隙，横经约25豪微米
致密层
内皮细胞 基 底 膜 肾小球 C – P 的滤过膜、滤过屏障 上皮细胞 ② 系膜 A, 分布 球外系膜区－位于血管极部 球内系膜区－位于C—P 之间 B, 系膜细胞 占肾小球细胞成分 1 / 4~1 / 3， 细胞大小介于上皮细胞与内皮细胞之 间，核膜稍厚、核凹、有切迹呈肾形 20～25岁不易找见，有病或45岁以 上易找。正常时系膜细胞不超过3个/ 1个系膜区。
C, 系膜基质
B M 样物质
D, 系膜旁区 直接接触于BM内侧的系膜区域 E, 系膜功能 吞噬能力－清除异物、抗原抗体复合物、 维护滤过膜通透性 收缩作用－EM上可见有微丝，由肌动蛋 白组成。细胞上有血管紧张 素受体。调节血管球血流量。 更新基膜－参与BM的代谢与更新 分泌激素－含有与球旁细胞类似颗粒 支持作用－产生基质和纤维起支持作用
LN
IgG
IgA
IgM
C3
C4
M
C3
C4
C1q
Fib
IgG 线性
石蜡切片IF
石蜡切片IF
• ＨＥ染色：常规染色，蕴含着最多的诊断信息。可 以从本切片全面地观察肾脏病变情况。 • PAS染色：可以显示肾小球毛细血管基底膜和肾小管 基底膜，以及一些较明显的免疫复合物为红色。切 片层次较清晰。 • MASSON三色：可将肾小球毛细血管基底膜和肾小管 基底膜、间质纤维染成蓝色。肾小球内免疫复合物 染成红色。 • PASM染色：肾小球毛细血管基底膜和肾小管基底膜 染成黑色，可较清楚地观察基底膜的病变，如钉突、 双轨征等。
解剖学、组织学及超微结构
（一），解剖学 肾为成对器官，左右各一，形似大豆。 1，外观 内侧缘 外侧缘 前 面 后 面 上 极 下 极
2，切面
皮质——位于表层，厚约5cm 髓质——位于皮质内层，约占肾髓实质三分之二，15－20个 肾锥体构成 肾锥体：内带 外带 锥体底－近皮质部宽大区 辐射部（又叫髓质突） 皮质迷路 肾乳头 肾柱－锥体之间 肾窦 肾小盏－2～3个肾乳头/1个盏包
肾大盏－－ 2～3个小盏并和成较大膜管 肾 盂－－ 大盏合并成一个膨大的管 皮质 锥体
乳头
肾柱
（二），组织学与超微结构 肾单位、集合管、球旁器、间质、血管 肾单位： 血管球 肾小球 肾小囊 曲部 近曲小管 直部 肾小管 降支 细段 髓袢 升支 直部 远曲小管
曲部
球旁器 入球A
血管极
致密斑 出球A
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辅助检查 血常规及血沉 凝血功能 尿分析：常规 沉渣镜检 尿红细胞位相 尿蛋白定量（g/24h） 肾小球功能 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Ccr（ml/min） GFR（ml/min）：左肾GFR 右肾GFR 总GFR 指甲肌酐 肾小管功能 尿糖/血糖 尿/血β2MG 尿α2MG 尿NAG 尿浓缩试验 尿/血渗透压 尿酸化功能 必要的血生化检查 必要的肝功能检查 免疫学指标 IgG、IgA、IgM、C3、ASO 抗核抗体谱 血/尿蛋白电泳 抗GBM抗体 ANCA 感染筛查 乙肝五项 肾脏B超检查 其他辅助检查 临床诊断
肾活检病理检查是一种特殊的病理检查。必 须具备光镜、免疫病理学和电镜的设备
光学显微镜检查是必备的，可以观察标本的全貌； 而且通过特殊染色可以显示细胞增生、细胞类型 及部位。 免疫病理学检查包括免疫荧光和免疫组化方法， 尤以前者最灵敏，可显示免疫复合物及其他特殊 蛋白，应有低温冰箱、恒温冷冻切片机和荧光显 微镜。 透射电镜检查不但可显示电子致密物（免疫复合 物）而且先天性肾小球病、特殊物质等，必须用 电镜观察。
肾活检病理报告的可信度：
（1）肾小球的数量；（2）检查手段是否完备； （3）标本制作的质量。 如何对待病理报告与临床的矛盾：在上述前提 保证的情况下，可能有如下可能： （1）早期功能性改变；（2）肾穿刺时病变已 恢复；（3）临床检验的失误；（4）局灶性病变 未反应病变全貌；（5）临床资料不全或误导； （6）病理医生未结合临床资料；（7）肾活检病 理检查的质量不能保证。
附：肾活检病理检查申请单（正面） 送检单位 病理编号 ──────────────────────────────── 姓名 性别 年龄 民族 婚否 职业 出生地 从业地 病历号 入院日期 通讯地址 邮政编码 联系电话 E-mail 既往肾活检/医院/日期 送检医生 联系电话 ───────────────────────────────── 主诉 现病史 既往史 必要的家族史 体检阳性所见 ─────────────────────────────────
善于分析肾活检病理报告
肾活检的病理报告是临床、免疫病理表现、光镜 表现和电镜检查的综合分析的结果。 举例如下： 临床无系统性红斑狼疮的诊断依据，病理检查 则不能诊断狼疮性肾炎。 不作免疫病理检查，不能诊断IgA肾病。 没有肾功能正常的急性肾小管坏死。 不作电镜检查，不能诊断薄基底膜肾病、 Alport综合征等遗传性肾脏病。
送检肾活检标本的保存：
荧光检查的标本在湿的盐水纱布中保存， 应及时送病理检查，当天不送，可在冰箱 的冰室内冻存，但应避免反复冻溶。运送 中，置入冰壶。 光镜标本即刻用10％甲醛固定，保证 固定充分，室温或冰壶内保存，切不可冰 冻。 电镜标本不宜太大，即刻用2－3％戊 二醛充分固定，切不可冰冻。
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③ 肾球囊 位于小球外围，一层 BM 、壁层上皮 细胞、脏层上皮细胞、球囊腔（尿腔）、 血管极、尿极 2，肾小管正常结构 ① 近曲小管 LM－管经粗、腔小、细胞形态锥形、 浆红、有刷毛缘，核圆、位于 基底部、核境界不清 EM－微绒毛、顶部有吸收空泡、侧 突 ② 髓袢
LM－腔小、细段细胞单层、扁平色浅、 细胞境界不清、无刷毛缘，核扁圆、 突于腔 EM－细段Ⅰ型细胞侧突丰富、细胞较厚 Ⅱ型细胞无侧突、细胞较扁 ③ 远曲小管 LM－腔较粗，细胞形态立方→柱形、细 胞境界清、无刷毛缘，核圆、近腔 面 EM－底迷路高、丰富呈雪茄样与底部垂 直排列 ④ 集合管
球囊壁 球囊腔
血管球
尿极
上皮细胞 系 膜 旁 区 足突 足 突 M区 间 Ⅲ Ⅱ C—P 腔 Ⅰ
A，内皮细胞 ： 位于毛细血管腔内壁、基底膜内侧 LM — 1个内皮细胞 / 1个C-P腔 细胞扁平、浆稀薄，核深染、小、 豆点状、三角形 EM — 内皮细胞窗孔、直径100豪微米 B, 基底膜： 位于内皮细胞外侧、包绕大部毛细血管腔， 部分区直接与系膜区相连 EM — 内疏层 较透亮、厚约20～40豪微 米
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病理检查结果 免疫荧光 标本中的肾小球数 肾小球：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、FRA、κ链、λ链、HBsAg、HbcAg 沉积部位 沉积图像 肾小管 肾间质 小动脉 ──────────────────────────────────── 光镜检查 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ──────────────────────────────────── 电镜检查 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ──────────────────────────────────── 病理诊断 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 讨论 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 检查者 报告日期
致密斑、球外系膜细胞构成 球旁细胞－为入球 A 平滑肌细胞，产生 肾素、促 RBC 生成因子 致 密 斑－远曲小管近小球侧的上皮 C 为化学感受器，对 Na⁺ 浓度 变化较敏感 球外系膜细胞（又称垫细胞）－功能不 清，一定条件下变成球旁C
4，间质 主要为结缔组织 间质细胞－位于髓袢与 C—P之间
间质细胞的功能： 内分泌细胞 产生前列腺素（PG） 吞噬功能 参与基质的形成 具有收缩功能，促进尿液的浓缩 可能产生 RBC 生成素 5，血管
LM－腔大，立方或柱状上皮、浆浅、淡清明 核位于中央、染色略深 EM－亮细胞：量较多、游离面有较多微绒毛 及一根纤毛，细胞间紧密连接发达、细 胞器少、膜内折不发达 暗细胞；（闰细胞）量少、夹杂在亮细 胞之间、绒毛比亮细胞长、 细胞器及膜内折比亮细胞发 达 3，球旁器 位于血管极旁的三角区，由球旁细胞、
肾小管间质病变的量化
活动性病变：肾小管上皮变性和刷毛缘脱落， 肾间质水肿，单个核细胞浸润。 量化：1：≤25％ （灶状） ；2：25－50 % ％（多灶 状） ；3： 50％－75 ％（多灶状伴片状） ；4：≥75弥漫 性； 慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。 量化：1：≤25％ （灶状） ；2：25－50 ％（多灶 状） ；3：50％－75％ （多灶状伴片状） ； 4：≥75％弥 漫性；