头颈部肿瘤放疗中正常组织损伤和防护

6500
Chronic serous otitis
7000 7000
Sensorineural or vestibular damage xerostomia
-------标准治疗条件下，导致严重并发症剂量
鼻咽癌放射治疗规范
---鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识
（2010版） (中国鼻咽癌临床分期工作委员会)
放疗技术：1981年前MTD3.8-4.2Gy, 1981年后MTD2.5Gy
放疗技术改进，5 年生存率提高，耳 损伤发生率居高不下
鼻咽癌调强放疗的5年生存率明显提高
调强放疗技术下耳放射损伤占首位
• 正常组织放射损伤的一般概念
• 头颈部肿瘤放疗正常组织和器官放射损伤的概况
• 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官的保护 • 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官放射损伤的评价
鼻咽癌放射损伤
----存活10 年的263 例鼻咽癌患者的随访情况(CRT)
• 生活工作正常, 无任何症状者仅27 例 ( 10.3%) ;
• 生活工作基本正常, 有轻微症状者190 例( 72.2%);
• 生活质量较差( KPS ( 60) 者46 例 ( 17.5%)
蔡振梅, 陈明, 崔念基 等。中国肿瘤, 2000
--Nancy Lee，et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007，68（5）：1299-1309
• ＥＷＦ（extended whole-field)技术和SF(split-field)技术对靶区覆盖相似 • ＥＷＦ使头颈部大多数正常器官和组织受到略低的剂量照射，但对喉部的照射剂量较高
------放射反应和放射损伤的概念和范 畴将随着放射治疗新技术(如IMRT、IGRT) 的推广和应用而发生相应的变化
放射损伤的相关因素
• 放射相关因素(照射总量、每次分割量、剂 量率、受照体积等）；
• 组织和器官的内在放射敏感性； • 其他治疗的相加作用（化疗、手术等）； • 个体遗传因素； • 全身情况（高血压、糖尿病等）； • IMRT中是否设置保护
• 正常组织放射损伤的一般概念
• 头颈部肿瘤放疗正常组织和器官放射损伤的概况
• 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官的保护 • 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官放射损伤的评价
什么是放射损伤？
• 放射反应：肿瘤放射治疗中不可避免的 （如皮肤变薄、花斑状改变）反应，对病 人的各种功能影响不大
• 放射损伤：在大多数情况下不允许出现的 状况（如放射性脊髓炎导致的截瘫等）
……
NPC放疗中2D计划的评估
94例鼻咽癌放射治疗分析： • 2D放疗计划无法获得足够的GTV剂量覆盖------94
例中仅53%病例的GTV被50%等剂量线覆盖，仅 9%病例的GTV被95%等剂量线覆盖！ • 未被95%等剂量线覆盖的GTV位置： I阶段——颅底 II 、III阶段——后上斜坡区 IV阶段——所有方向 ——Waldron J，et al. Radiotherapy and Oncology ,2003
截瘫5 例( 1.9%)
闭经畏冷8 例( 3.0%)
鼻咽癌放射损伤的近年报道
(常 规 放 疗 后 遗 症)
中山大学（122例）复旦大学（366例） 香港（4527例）
损伤例数（%）严重损伤（%）损伤例数（%）严重损伤（%）损伤例数（%）严重损伤（%）损伤致死（%）
脑
54（44）
脊髓
20（16）
丘脑、垂体 50（41）
745 486 400 324 266 182 102
54 53
3.3 23.2 17 35 23 5.1 35 57 40
------Shyh-An Yeh,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005
9.7% 46% 48% 75% 68% 79% 88% 94% 94%
------Dora L,et al. Cancer 2004
IMRT vs. CRT
NPC-----early stage
IMRT
n
41
12M SWS 50%
SPS 83.3%
CRT 41 SWS 4.8% SPS 9.5%
-----Pow EH,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006
提示IMRT技术对正常组织保护的前景
• 唾液功能可逐渐恢复
SWS and SPS (与基准线比较) 1年后:SWS 47.1%、SPS 60% 2年后:SWS 71.4%、SPS 85.7%
(SWS: Stimulated Whole Saliva Flow; SPS: Stimulated Parotid Saliva Flow)
认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟， 有必要制定中国鼻咽癌IMRT临床实践指引，尽 量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限 度地减少差异；
规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂 量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则 和要求，以保证精确治疗技术得到准确、有效 地实施，提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平
74（22） 11（3） 79（24） 79（24）
-
138（3） 40（0.9）
44（1） 26（0.6）
159（4） 22（0.5）
37（8） 231（5）
721（16） 1395（31）
134（3） 47（1）
15（0.3） 322（7.1）
40（0.9） 16（0.3）
0（0） 0（0） 0（0）
• 263例患者放疗后期损伤的构成 如下:
口干
172 例( 64.5%)
听力下降 146 例( 55.5%)
视力下降
32 例( 12. 2%)
张口困难 28 例( 10. 6%)
记忆力减退和辨向力下降15( 5.7%)
舌肌萎缩15 例( 5.7%)
声音嘶哑33 例( 12 5%)
颈肌萎缩无力24 例( 9.1%)
IMRT技术使靶区周围正常组织受 到高剂量照射的体积较常规放疗技 术减少，但其采用多个、非共面照 射野对肿瘤靶区进行照射，低剂量 照射范围增大，是否会在正常组织 损伤中起重要作用尚待证实
放射损伤的治疗
• 到目前为止，尚无有效的治疗方法；
• 防重于治, 利用新技术、新方法减少 肿瘤周围正常组织的射线受量是关键
Time
Median
25th percentile
75th percentile
Glands(n)
6 wk
43
6
6 mo
48
14
12 mo
67
15
5y
77
16
92
83
115
79
95
80
155
88
____52例头颈部肿瘤, Int J Radiat Oncol Biol Phys,62(3),2005
OS%
83.3
（5y）
75.9
（5y）DFS
87.2
（5y）DSS
85.3
（5y）
87.2
（5y）
89
（3y）
89
（3y）
89.1
（3y）
------疗效的提高,更突显正常组织保护的意义
鼻咽癌放射治疗疗效
IMRT为标准放疗技术 next
放射后 遗症
困扰鼻咽 癌疗后患 者的严重
问题
IMRT技术鼻咽癌放疗正常组织保护现状
听力 张口困难 唾液腺 皮下组织
总计
92（75） 56（46） 92（75） 68（56） 122（100）
2（2） 0（0） 4（4） 14（11） 5（4） 0（0） 6（5） 28（23）
4（1） 1（0.3）
225（67） 95（28） 335（99.7） 298（89） 248（85）
1（0.3）
Complications No. of patients
Median interval (months ) 5-year complication- free rate
Xerostomia Hearing impairment Tinnitus Neck fibrosis Otorrhea Lhermitte’s sign Trismus Temporal necrosis Dysphagia
• 疗效提高带来的问题：
（１）对生活质量的期 望值增加；
（２）患者总是纵向比 较
-----放疗新技术应带来更精细的功能保护！
鼻咽癌放射损伤发生率
______(849 例鼻咽癌随访,CRT)
Five- year complication-free rates of different radiation-related complications
• 正常组织放射损伤的一般概念
• 头颈部肿瘤放疗正常组织和器官放射损伤的概况
• 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官的保护 • 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官放射损伤的评价
上海市区头颈部肿瘤发病情况
鼻咽癌
2005年 570例
喉癌
311例
Hale Waihona Puke 鼻腔、鼻窦、 85例 耳上海市疾控中心数据2010年
2006年 512例 330例 66例
• 射线剂量高度集中于肿瘤 靶区，正常组织剂量在一 定范围内可调可控，临床 医生需按器官的重要性平 衡剂量分布
IMRT技术预防放射性唾液腺损伤
Median stimulated salivary flow rates expressed as percentage of preradiotherapy flow rate at different time
Normal tissue tolerance to therapeutic irradiation
Optic nerve Chiasm Eye lens
Eye retina Ear middle/external
Ear middle/external
Inner ear
Salivary gland
下颌下腺怎样保护？
• 看Ⅱa区情况。 鼻咽癌颈部 CTV淋巴结预防照射常规不要 求包括Ib区淋巴结（颌下腺在 Ⅰb 区） ，但是存在以下情况 时，应列入CTV区域：
1）Ib区有转移性淋巴结，或该区 阳性淋巴结切除术后；
鼻咽癌放射治疗的特点
CRT: • 野次多 • 分段缩野
IMRT: • 肿瘤靶区和正常组织和器官剂量定义 • 治疗计划优化
——目的：最大限度地保护肿瘤周围的正常组织
减少特定正常组织照射的方法
CRT: 挡铅、MLC、非 共面照射
IMRT: 剂量限定与保护 权重
放射治疗中的质量保证 和质量控制
EWF和SF技术鼻咽癌放疗中正常组织剂量(1)
TD5/5
5000 5000
500
4500 3000
5500
6000
5000
TD50/5
6500 6500 1200
6500 4000
endpoint
Blindness Blindness Cataract requiring intervention Blindness Acute serous otitis
危及器官（OAR）限定剂量推荐与计划评估要求
（参照RTOG 0615规定） ------第六届全国鼻咽癌大会（2010年）
• 无PRV的OAR限定剂量推荐与计划评估要求
现代精确放疗技术使靶区和 非靶区剂量调节控制成为可能
调强放疗技术已成为头颈 部肿瘤推荐的治疗方法
• 治疗计划制定中按临床需 要设定剂量阈值
0（0） 62（1.3）
-----赵充 第六届全国肿瘤放疗及综合治疗会议 2008
文献回顾
----Retrospective analysis of nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985:late complications following megavoltage irradiation.Anne W.M.Lee,et al. The British Journal of Radiology 1992,65:918-928
头颈部IMRT计划中应勾画多少正常组织和器官？ -----勾画与否决定了正常组织的被保护状态
危及器官（OAR）限定剂量推荐与计划评估要求
（参照RTOG 0615规定）
---鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识
------第六届全国鼻咽癌大会（2010年）
• 有PRV的OAR限定剂量推荐与计划评估要求(PRV:planning organ at risk)
2007年 499例 346例 65例
IMRT治疗鼻咽癌的效果
------第六届全国鼻咽癌大会（2010年）
作者
肖薇薇 LAI
苏胜发 赵充 易俊林 潘建基 林少俊 韩露
报道时间
2010 2010 2010 2010 (待发表） 2010 2010 2010
样本量
570 512 498 419 376 380 370 305