多层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断价值

多层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断价值
朱东兴;郭盛仁
【摘要】目的探讨64层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断价值.方法回顾性分析23例经手术或活检证实的小肾癌的螺旋CT资料及病理结果.结果 CT平扫中8例为等密度,14例为略低密度,1例为囊实性混杂密度.增强扫描皮质期18例强化程度高于或相当于正常肾皮质,3例强化低于肾皮质但高于肾髓质,1例强化程度等于肾髓质,1例囊实性病例囊壁明显强化.肾实质期扫描23例均显示肿癌强化迅速减退,肾盂期扫描肿瘤密度进一步减退.结论多层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断是可靠有价值的诊断方法,特别是小肾癌皮质期强化明显,实质期强化迅速减退,呈"快进快出"表现,有重要的定性意义.
【期刊名称】《中外医疗》
【年(卷),期】2011(030)015
【总页数】3页(P13-15)
【关键词】小肾细胞癌;X线计算机;多期增强扫描
【作者】朱东兴;郭盛仁
【作者单位】江苏省苏州市木渎人民医院影像科,江苏,苏州,215101;江苏省苏州市木渎人民医院影像科,江苏,苏州,215101
【正文语种】中文
【中图分类】R445
临床上将直径≤3c m的肾癌称为小肾癌[1](small renal cell carcinoma),约占同期
肾癌发病率的8.7%～25.4%。

由于病灶小,一般无明显临床症状和体征,常在体检或其它疾病就诊时行B超或CT检查时发现。

由于小肾癌的临床治疗效果较好,生存
率较高,因此对小肾癌的诊断与鉴别诊断尤为重要。

笔者回顾性分析经手术或活检
病理证实的23例小肾癌多层螺旋CT多期增强扫描表现,旨在正确认识其瘤灶的
CT影像特征,以提高早期诊断正确率。

23例患者中男15例,女8例,年龄42～71岁,平均53.4岁。

其中20例无临床症状,于体检时偶然发现肾脏占位;3例有腰背部疼痛,查体及临床化验均无异常。

检查前8h禁食,检查前30min口服1.5%泛影葡胺对比剂800mL充盈胃肠道。

使用Philips Brilliance 64型CT机,扫描条件120Kv,300～350mA,扫描速度1r/s,螺距1。

病人取仰卧位,平静吸气后屏气扫描,行自肝顶部向腹主动脉分叉处螺旋扫描。

平扫层厚5mm,增强扫描层厚5mm,连续扫描,标准重建。

使用离子型殴乃派克碘
含量300mg对比剂1.66g/Kg体重,用高压注射器自上肢肘静脉以3mL/s注射速
率注入,单相注射。

分别于24s、40～60s、3～5min分别行肾皮质期、实质期、
肾盂期扫描。

各期图像进行相同视野再作1mm层厚标准重建,并行冠状、失状重建,矩阵512×512;全部影像用窗宽250HU,窗位45HU观察。

CT平扫23例中8例呈等密度,15例呈低密度,未见有高密度,CT值31～45HU,23
例中均未见钙化,9例局限于肾轮廓内,14例突出肾轮廓外。

CT增强扫描皮质期20例明显强化高于或相当于正常强化肾皮质,其中17例全瘤
明显强化,3例部分不均匀强化,CT值115～156HU,较平扫增加84～111HU;2例
强化低于肾皮质而高于肾髓质,CT值约为61～75HU;1例等于肾髓质,CT值53HU。

实质期所有肿瘤强化明显减退,均低于邻近正常肾实质,CT值70～91HU;23例小肾癌中7例见假包膜。

全部病例肾周脂肪间隙清晰,未见肾门、腹膜后淋巴结肿大,未见肾静脉及下腔静脉癌栓。

肾盂期扫描肿瘤密度进一步减退,肾盂、上段输尿管内
未见充盈缺损等异常。

手术病理,小肾癌切除标本,瘤体最大者3.0cm×3.0cm×2.8cm,最小者
1.0cm×0.8cm×1.0cm;病理结果:22例为透明细胞癌,1例为嫌色细胞癌,除1例皮质期强化密度等于肾髓质的小实性肾癌中有坏死囊变,血窦相对较少外,其余病例肿瘤基质中可见丰富的窦样血管。

术前正确诊断21例,有2例皮质期显示轻度强化,1例误诊为良性腺瘤,1例误诊为囊肿。

肾癌又称肾细胞癌,占原发性肾脏恶性肿瘤的80%～85%,病死率约为50%,其中男性多见。

肾癌起源于肾小管或集合管上皮,以透明细胞癌最常见,大多单发,5%在一侧肾可有多发肿瘤,1%～2%可为双侧肾肿瘤。

小肾癌是指直径≤3cm的肾癌,约占肾癌发病率的8.7%～25.4%,肿瘤一般尚局限于肾包膜内,临床上常无明显症状,容易手术治疗,预后较好;当肾癌患者出现典型临床表现为血尿、腰部疼痛、腰部或上腹部肿块等症状时,预示着肿瘤多已经穿破肾包膜侵入肾盏、肾盂,可能已经发生血行或淋巴转移,多已属晚期,常常失去手术治疗的机会,预后较差。

所以提高小肾癌的检出及定性诊断有非常重要的临床意义。

本组小肾癌23例,仅有3例有腰背部疼痛,余20例均无任何临床症状,于体检时或行腹部CT扫描时偶然发现。

以往普通CT 诊断和鉴别诊断较为困难,但随着高速多层螺旋CT的应用,小肾癌的检出率及诊断率大大提高。

WHO于2004年公布肾肿瘤新的组织学分型法,根据肿瘤组织细胞的形态学特点,结合基因改变及肿瘤起源将肾癌分为10种亚型:透明细胞癌、多房性透明细胞癌(多房囊性癌)、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌、髓质癌、Xp11易位癌(Xp11.2易位癌,TEF3基因融合相关肾癌)、肾癌合并神经母细胞瘤、黏蛋白管状和梭形细胞癌及未归类肾癌。

在10种亚型的肾癌中,透明细胞癌、多房性透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌和未归类癌约占98.0%。

其中透明细胞癌约占70.0%,多房性透明细胞癌约占2.0%,乳头状癌约占10.0%～18.5%,嫌色细胞癌约占4.0%～5.9%,
未归类癌约占4.0%～6.6%[2]。

小肾癌直径≤3cm,多起于肾皮质,发生于皮髓质交界处。

CT平扫以等密度或低密度最常见,少数因肿瘤内部出血可表现为高密度,与正常肾实质的密度差异较小,CT平扫常难以发现,因此如果条件允许,肾脏检查应该常规平扫加增强检查。

病理上小肾癌大多数为透明细胞癌。

透明细胞癌胞浆内富含脂肪,可能是其密度较低的原因。

本组病例22例透明细胞癌中等密度8例,14例呈略低密度。

多数肿瘤稍突出肾轮廓外,部分局限于肾轮廓内。

边界清楚或模糊不清。

病灶边界清楚者分化良好、生长慢,边界不清者分化差、生长快。

但这些形态学表现无特征性。

大多数小肾癌血供丰富,其肿瘤基质中见有丰富窦样血管,特别是透明细胞癌,少血供相对少见,无血供罕见。

多血供肾癌血流量大,血流速度快,注射对比剂后极短时间内癌灶中对比剂达到高浓度,CT增强扫描皮质期肿瘤呈均匀或不均匀性明显强化,但强化迅速减低,于实质期又呈低密度。

少血供肾癌血流量低,皮质期癌灶强化显示不均匀轻度强化。

周康荣等报告40例小肾癌,其中35例瘤灶在皮质期呈早期明显强化,CT值较平扫增加40HU或更高[3]。

郭燕等报告的15例小肾癌中,有11例皮质期明显强化,CT值较平扫增加90～120HU,实质期及肾盂期强化迅速减低,呈“快进快出”改变[4]。

本组病例中20例皮质期癌灶明显强化,CT值升高84～114HU,髓质期病灶与强化的肾实质相比呈低密度,与文献报道基本一致。

假包膜是早期肾癌的特异性征象之一,据韩希年等报道比例可达97%[5],假包膜完整或部分不完整,其病理基础是癌灶边缘受压的肾组织及纤维组织增生。

小肾癌绝大多数均有完整或不完整假包膜,其恶性程度低于无假包膜的肾癌,平扫表现为肿瘤周边一圈完整或不完整的低密度透亮带,增强时多无明显强化呈癌灶周边低密度环影,本组23病例,11例可见假包膜。

小肾癌因病灶小,常规扫描易漏检,鉴别诊断又有一定困难,因此,应用正确的检查技术,可提高小肿块的检出和定性能力,对临床及时处理和改善患者预后有重要意义。

多层螺旋CT扫描速度快,可一次屏气扫完全腹,并行皮、髓质期、肾盂期增强多期扫
描,呈现小肾癌与其周围正常肾组织的动态增强过程,皮质期呈早期明显强化的占位灶,皮质层占位可显示皮层破损;髓质期强化迅速减低,呈“快进快出”的特征性改变,为小肾癌的正确诊断提供了可靠的依据。

对小病灶可进行各向重建,最大限度地减少部分容积效应,以提高其检出率。

小肾癌需与血管平滑肌脂肪瘤、高密度肾囊肿、炎性肿块、肾结核钙化和肾盏先天变异鉴别。

血管平滑肌脂肪瘤由平滑肌、脂肪和异常血管组成,CT平扫病变呈边界清楚的混杂低密度肿块,检出瘤内的脂肪组织是诊断的关键,对小病灶可以采取薄层重建,分析CT重建图像中原始数据组成的矩阵中的CT组成,确定病灶中含有的少量脂肪成分,增强扫描脂肪组织无强化。

当肾囊肿合并有囊内出血或感染时,肾囊肿密度可升高,CT值可>45HU,甚至更高,平扫与肾癌不易鉴别,但肾囊肿形态规则,增强后多数病变不强化是其鉴别点;炎性肿块CT平扫也表现为稍低或等密度影,增强则轻度强化,但临床多有发热,病变易向肾周扩展,肾筋膜增厚,抗感染治疗有效,据此可与小肾癌鉴别;肾结核钙化常使肾影缩小,周边分布呈云絮状,密度不均,而肾癌钙化多为中央分布呈点状,肾影正常或局部略增大,结合病史不难鉴别;肾脏先天变异肾实质表面分叶或肾柱异常肥大螺旋CT平扫表现与肾肿瘤相似,螺旋CT增强扫描强化程度与正常肾实质相同,容易鉴别。

综上所述,小肾癌多为富血管肿瘤,病理上多数为透明细胞癌,多层螺旋CT多期增强扫描有利于对小肾癌的检出和定性诊断,是小肾癌的术前诊断与鉴别诊断的有效方法,MPR/MIP/VR重建能清楚显示肿瘤与肾血管系统、集合系统、正常肾实质及邻近组织、器官的关系,发现肿瘤肾的肾动脉有无先天变异、静脉内有无癌栓,能为外科手术提供所需要的关键信息,有助于临床判断预后及制定治疗方案。

图1A-1D为同一病例,左肾上极类圆形等密度结节影,皮质期肿瘤呈均匀明显强化,肾实质期、肾盂期扫描肿瘤强化迅速减退,呈“快进快退”改变。

图2A-2D为同一病例,右肾中极类圆形低密度肿块,皮质期肿瘤不均匀明显强化,内
见更低密度囊变、坏死灶,瘤周可见典型假包膜,皮质期、髓质期均显示清。

【相关文献】
[1]Reddan DN,Raj GV,Polascik TJ.Management of small renal tumors:an overview[J].Am J Med,2001,110:558～562.
[2] Eble JN,Sauter G,Epstein JI,et al.World Health Organization classification of tumours. Pathology & genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs[J].Lyon: IARC press,2004:9～43.
[3] 周康荣.腹部CT［M］.上海:上海医科大学出版社,1993:165.
[4] 郭燕,黄兆民,刘明娟,等.螺旋CT在小肾癌诊断中的应用[J].中华放射学杂志,2001,35(7):627～629.
[5] 韩希年,彭令荣,刘光华,等.100例小肾癌螺旋CT多期扫描分析[J].中华肿瘤杂志,2007,29:382.。