医院通知你去签退款协议书范本

医院通知你去签退款协议书范本
甲方（退款方）：____________________
乙方（接收方）：____________________
鉴于甲乙双方于____年____月____日签订了编号为____的《医疗服务合同》（以下简称“原合同”），现因____原因，双方经协商一致，同意解除原合同，并就退款事宜达成如下协议：
第一条退款金额
甲方同意向乙方退还已支付的医疗服务费用共计人民币（大写）____元整（￥____元）。

第二条退款方式
甲方应于本协议签订之日起____个工作日内，将上述退款金额通过银行转账方式汇入乙方指定的以下账户：
开户行：_____________________
账户名：_____________________
账号：_____________________
第三条退款条件
乙方应在收到退款后____个工作日内向甲方提供相应的退款收据。

第四条双方声明与保证
1. 甲方声明并保证其有权签署本协议，并已获得签署本协议所需的所
有批准和同意。

2. 乙方声明并保证其有权接收本协议项下的退款，并已履行完毕原合
同项下的所有义务。

第五条保密条款
双方同意对本协议的内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密和个
人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

第六条违约责任
如一方违反本协议的任何条款，违约方应赔偿对方因此遭受的所有损失。

第七条争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协
商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的修改和终止
本协议的任何修改和补充均需双方书面同意。

未经双方书面同意，任
何一方不得擅自修改或终止本协议。

第九条其他
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________
法定代表人（签字）：____________________
日期：____年____月____日
乙方（盖章）：____________________
法定代表人（签字）：____________________
日期：____年____月____日。