老年人股骨转子间骨折的动力髋部螺钉治疗

老年人股骨转子间骨折的动力髋部螺钉治疗
目的:探讨动力髋螺钉(DHS)内固定手术治疗老年人股骨转子间骨折的方法及临床效果。

方法:对2005年1月～2008年1月通过DHS手术治疗、得到随访的老年人股骨转子间骨折67例作病例回顾性分析,探讨老年人股骨转子间骨折的特点及DHS内固定手术的技巧。

结果:术后随访时间为12～36个月,平均16.5个月。

住院期间无死亡病例,疗效评定为优28例,良33例,可6例,优良率为91%。

共有7例发生了术后并发症,其中,髋内翻1例,肺部感染1例,泌尿系感染2例,深部静脉血栓1例,压疮2例。

结论:老年人股骨转子间骨折多发生于低能量损伤,多合并内科疾病,DHS可以对其进行有效的固定,并且具有操作方便、手术时间短、出血少的优点。

手术前后进行骨质疏松及伴发的内科疾病的治疗和控制十分重要。

[Abstract] Objective: To evaluate the effects of DHS in the treatment of senile intertrochanteric fractures. Methods: The retrospective study covered 67 patientsover 60 years old who had undergone operations with DHS reduction and internal fixation from January 2005 to January 2008. The characteristics of clinical manifestations and curative effects of the senile intertrochanteric fractures were evaluated. And also the operation techniques were assessed. Results: All the patients were followed up for a mean time of 16.5 months(from 12 to 36 months). No patient died during hospitalization. The result was excellent in 28 cases, good in 33 cases, and fair in 6 cases. The excellent and good rate was 91%. 7 cases had postoperative complications, 1 coax vara, 1 lung infection, 2 urinary infection, 1 deep venous thrombosis and 2 bedsore. Conclusion: The senile intertrochanteric fractures are often caused by low energy injuries and different from those of the young. Most of the senile patients suffer internal diseases and osteoporosis which increase the difficulties of internal fixation. But DHS internal fixation is an ideal method because of its easy technique, less operation time and less trauma. The treatment of the accompanied internal diseases and osteoporosis before and after operation is very important.
[Key words] Intertrochanteric fracture; Dynamic hip screw(DHS); Operation
股骨转子间骨折好发于老年人,老年患者由于常合并各种内科疾病,非手术治疗时的长期卧床,易引起坠积性肺炎、褥疮和泌尿系感染等并发症。

而手术治疗具有早期负重、功能恢复好和并发症少等优点。

2003年1月～2008年1月,笔者应用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)内固定手术治疗老年人股骨转子间骨折67例,总结分析如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本组67例,男18例,女49例;年龄60～85岁,平均68.5岁;左侧28例,右侧39例。

按Evans分型:Ⅰ型(顺转子骨折)64例,其中,Ⅱ度19例,Ⅲ度20例,Ⅳ度25例;
Ⅱ型(逆转子骨折)3例。

致伤原因:跌伤48例,车祸伤19例。

伴有其他部位骨折12例,颅脑损伤1例。

合并冠心病23例、高血压29例、心律失常14例、慢性支气管炎和肺气肿10例、糖尿病18例、脑溢血致偏瘫2例等,有2种以上合并症者12例。

1.2术前准备
术前常规行牵引制动。

综合评价手术耐受情况,积极进行合并症的诊治。

同时预防性应用抗生素。

1.3手术方法
采用硬膜外麻醉,取仰卧位,先纵行牵引双侧下肢,在外展同时逐渐外旋,然后再逐渐内收内旋,使患侧髌骨正面朝上,使骨折复位,应用术中X线机透视正侧位,待闭合骨折复位满意后在此体位下进行手术。

取股骨外侧直切口入路,逐层暴露至骨折断端,于大转子下2.0～2.5 cm处,在135°瞄准器辅助下经股骨颈向股骨头方向钻入导针定位,再经术中X线机透视定位,理想位置为正位在股骨头皮质下1 cm的中央部或稍偏下方,侧位应位于股骨颈长轴正中。

导针位置满意后,调整DHS 三联扩孔器固定深度并进行扩孔,选择合适的DHS滑动螺钉拧入股骨颈的骨质中,套上DHS钢板并与股骨干固定。

对股骨小转子附近大骨块尽可能复位,并应用钢丝或螺钉固定。

1.4术后处理
术后24 h行股四头肌功能锻炼。

术后1周使用CPM机辅助行屈髋、屈膝锻炼,3周后行直腿抬高锻炼,1个月后扶拐下地,3个月后可完全负重。

粉碎严重者要适当推迟负重时间。

2 结果
2.1一般情况
本组住院期间无死亡病例,全部病例随访时间为12～36个月,平均16.5个月。

住院时间平均18.5 d。

愈合时间4～8个月,平均6.5个月。

2.2 功能评定
根据黄公怡的疗效评定标准[1]:优28例,良33例,可6例,优良率为90%。

共有7例发生了术后并发症,其中,髋内翻1例,肺部感染1例,泌尿系感染2例,深部静脉血栓1例,压疮2例。

3 讨论
股骨转子间骨折是老年女性较常见的髋部骨折,致病原因多为低能量损伤。

女性闭经后内分泌改变容易导致髋部较严重的骨质疏松。

由于存在不同程度的骨质疏松,故在老年女性遭受轻微外力下即会发生髋部骨折,这也是该类骨折女性多于男性的原因。

老年人身体各部位系统有不同程度的衰退,常合并各种内科疾病。

相对于青壮年存在有更高的死亡率及更高的手术风险。

使得对老年髋部骨折的治疗更为棘手,因此,对该部位骨折的手术治疗方案应采取既慎重又积极的态度。

牵引是主要的非手术治疗方法,需长期卧床,使患者精神状态及胃肠功能明显受到影响,并发症明显增多,死亡率较高[2]。

近年来,对于老年人的股骨转子间骨折,更多医生主张行早期手术治疗[3]。

DHS是根据股骨转子间骨质的解剖特点具有动力加压特点的一种钉板固定系统。

其固定力牢靠,载负荷为体重的10倍;具有加压和滑动双重功能,可以使骨折块沿着滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压,使骨折固定更稳定,并且使骨折断端有应力刺激而促进骨折愈合。

DHS手术创伤小、定位准确、操作简便、稳定性好。

135°的钉板结构符合股骨转子间骨质解剖特点,使骨折剪切力转为轴向加压力,符合BO生物力学的要求。

钉尾部的螺纹对骨折起到自锁作用,抗折弯能力强,钉板不容易发生滑脱。

DHS系统由于重建了股骨上端解剖关系及力学分布,且造成骨折断端加压,能达到骨折坚强内固定之目的,为早期离床、早期髋部功能锻炼、早期下地负重建立了条件,从而大大降低了并发症的发生率及病死率,是目前治疗股骨转子间骨折首选的内固定方法之一,特别适合用于治疗老年股骨转子间粉碎性骨折[4-5]。

由于老年股骨转子间骨折患者往往骨质疏松,使得局部骨皮质菲薄、强度减低,对抗纵向挤压的强度也减弱,骨质对内固定物的把持力亦降低,当有旋转外力时,骨质与内固定物之间容易产生微动,容易导致内固定物周围骨质吸收,使得内固定物松动。

因此,在手术治疗老年股骨转子间骨折的同时,需积极对骨质疏松进行治疗。

DHS系统术后的主要并发症是髋内翻、旋转畸形和骨不连等。

骨折不愈合或股骨头无菌坏死的发病率要比股骨颈骨折、髋臼骨折低。

髋内翻主要是由于拉力螺钉从股骨头的前上部分“切割出”而致[4]。

多由于术前复位不满意,螺钉放置位置欠佳,固定不确切,螺钉加压过大等原因造成[6]。

动力髋螺钉的抗旋转能力差,是其不足之处。

旋转移位通常由于骨折远端的旋转所致,因此,手术时应将远端骨折块固定在中立位或轻度外旋位上。

DHS系统具有静力性和动力性加压作用,且具有张力带作用[5],因而固定效果理想、固定坚实可靠、术后可早期负重、减少并发症。

因此,DHS系统是治疗老年股骨转子间骨折首选的内固定材料之一。

[参考文献]
[1]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(6):349-351.
[2]王亦璁,孟继懋.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,1999:587.
[3]Vasenins J, Pohjonen T, Penttil Akkanen P, et al. Initial Stability of Femoral Neck Osteosynthesis with Absorbable Self-reinforced Poly-L-Iactide(SR-PLLA) and Metallic Screws: a Comparative Study on 21 Adavers [J].J Biomed Mater Res,l998,39:171-175.
[4]Harrington KD. The Management of Co mminuted Unstable Intertrochanteric
Fracture [J]. J Bone Joint Surg(Am),1993,55:1367-1371.
[5]张经纬,蒋矗,张先龙,等.股骨转子问骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-10.
[6]李成付,沈恒光,陈晓艺,等.动力髋部螺钉(DHS)治疗老年人股骨转子间骨折[J].北华大学学报:自然科学版,2005,6(2):156-157.。