盆腔炎性疾病的诊断与治疗

盆腔炎性疾病的病原体
• 内源性病原体： 来自原寄居于阴道内的菌群 包括需氧菌及厌氧菌 可以仅为需氧菌 仅为厌氧菌感染 但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见
盆腔炎性疾病病原体
淋病奈瑟菌
• 其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜 的柱状上皮与移行上皮 • 淋病奈瑟菌主要感染下生殖道 10%- 17% 患者可发生上生殖道的 感染，引起淋菌性盆腔炎
PID的治疗----静脉给药
• 对输卵管卵巢脓肿的患者，通常在多 西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的 基础上加用克林霉素(氯林霉素)或 甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌 • 临床症状改善后继续静脉给药至少24h， 然后转为口服药物治疗，共持续14天。
PID的治疗－－静脉给药 • B方案: 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较 好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿
PID的治疗--抗生素的选择 • 选择治疗方案：应综合考虑有 效性、费用、患者依从性和药 物敏感性等因素 • 给药方法：静脉给药和非静脉 给药以及是否需要住院治疗由 医生的判断力决定
PID的治疗---抗生素的选择
经验
广谱 及时 个体化
PID的治疗
选择抗生素时应注意： • 了解患者一般情况，包括过去用药情况、 药物过敏史、肝肾功能状况
PID的治疗－－静脉给药
• 替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或 左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 • 莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴，1次 /d 不用加用甲硝唑
PID的治疗－－静脉给药
• 替代方案(２）:青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加 • 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。
PID的诊断
附加标准(Additional criteria) • 体温超过38.3℃（口表） • 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 • 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 • 红细胞沉降率升高 • C—反应蛋白升高 • 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原 体阳性
PID的诊断
• 大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌 物或阴道分泌物镜检有白细胞增多 • 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分 泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的 可能性不大，需要考虑其他可能引起 下腹痛的病因。 • 如有条件应积极寻找致病微生物 （国内规范）
PID的诊断
理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 • 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素
•
• 临床诊断: 临床常用 • 腹腔镜诊断
PID诊断面临的问题
• 临床诊断：不准确
诊断有症状的PID的PPV为65-90% （腹腔镜金标准） 一些人群（性活跃的年轻妇女、 性病门诊）的PPV高
PID诊断面临的问题
• 腹腔镜诊断优势 对诊断较重的输卵管炎好 并可进行病原学诊断 • 腹腔镜诊断缺欠 不容易接受 轻的输卵管炎不敏感 内膜炎无法诊断 • 没有任何单一的病史、体征或实验 室检查及敏感又特异
PID诊断面临的问题
• PID症状及体征差异较大(静止性或 隐匿性 做出正确诊断比较困难 • 延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症 的产生（即使轻微的甚至亚临床的PID) 不孕 异位妊娠 慢性盆腔痛 盆腔炎反复发作 • 及时地诊断及治疗尤为重要
PID的治疗----静脉给药
• A方案: 第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及 第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 头孢替坦2g, 静滴,1次/12h；或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h。 • 加用： 多西环素100mg,口服，1次/12h × 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h × 14 ；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d
PID的治疗
主要为抗生素药物治疗，必要时行 手术治疗 • 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治 疗能彻底治愈
PID的治疗 抗生素的选择 • 经验用药 • 根据药敏试验选用抗生素较为合理 • 但通常需在获得实验室结果前即给 予抗生素治疗 • 初始治疗往往根据经验选择抗生素
PID的治疗--抗生素的选择
• 广谱抗生素 由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌 氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧 菌又有革兰阴性及革兰阳性之分 • 立即治疗 及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改 善症状及体征，减少后遗症（24-48小时） 一经诊断，立即治疗
PID的诊断 经验性抗生素治疗： • 及时抗生素治疗可以避免不良 后遗症的产生 • 如果为其他疾病引起的疼痛， 如异位妊娠、阑尾炎等不会因 抗生素的应用而造成影响
PID的诊断
• 如果患者出现腹痛，而没有其他引 起腹痛的疾病存在 • 患者为年轻女性或STD的高位人群， 可以根据最低诊断标准 • 开始抗生素治疗
盆腔炎性疾病的病原体
内原性病原体
• 非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较 缓慢 • 高热及腹膜刺激征不如淋病奈 瑟菌感染明显 • 若为厌氧菌感染 患者的年龄偏大，容易有多次 复发，常伴有脓肿形成
PID的高危因素
• 性活动：不良的性行为 • 下生殖道感染 ：
淋病奈瑟菌性宫颈炎 衣原体性宫颈炎 细菌性阴道病
• • • •
盆腔炎性疾病
• PID可局限于一个部位，也可同时累及 几个部位，最常见的是输卵管炎 • PID多发生在性活跃期、有月经的妇女 • 初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆
腔炎，若发生盆腔炎也往往是邻近器 官炎症的扩散。
盆腔炎性疾病的病原体 PID病原体有两个来源： 外源性病原体 内源性病原体 往往是两者同时合并存在
盆腔炎性疾病的病原体
衣原体
• 若衣原体长期存在或反复感染，其 所致的迟发超敏反应可加重输卵管 损伤 • 衣原体感染的症状不明显 • 常导致严重输卵管黏膜结构及功能 破坏，并可引起盆腔广泛粘连
盆腔炎性疾病的病原体 支原体 • 从生殖道分离出的支原体有溶脲脲 原体、人型支原体及生殖器支原体 • 与盆腔炎有关的主要为前两种 • 从2%-20%输卵管炎的脓汁中分离出 支原体 • 但支原体是否可单独引起生殖道炎 症仍有争论
PID的诊断（2006，美国CDC） 《中国盆腔炎性疾病诊治草案》 最低诊断标准(minimum criteria) • 宫颈举痛或 • 子宫压痛或 • 附件压痛
若三者均必须具备，那么，就会 导致诊断敏感性下降。
PID的诊断
• 若符合三项最低诊断标准中的一项， 并且有下生殖道感染的征象，则诊 断的特异性明显增加 • 根据患者的STD危险因素决定治疗 方案
盆腔炎性疾病的诊断与治疗
生殖健康领域的研究热点
• 输卵管性不孕 • 异位妊娠
盆腔炎性疾病
• 慢性盆腔痛 • 盆腔炎发反复发作
PID的后遗病变
不孕 • 盆腔炎后不孕发生率为20%-30% • 不孕的发生率与发作次数有关 第1次PID发作不孕危险为8%-13% 第2次为19.5%-36%， 第3次为40%-60%。
PID的诊断（2006，美国CDC） 特异标准（specific criteria） • 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 • 阴道超声或核磁共振检查显示输卵 管增粗，输卵管积液，伴或不伴有 盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及 • 腹腔镜检查发现PID征象
PID的诊断
腹腔镜诊断PID标准： • 输卵管表面明显充血 • 输卵管壁水肿 • 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。 • 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染 部位的分泌物做细菌培养，但临床应 用有一定局限性
• 盆腔炎性疾病 （Pelvic inflammatory disease， PID） 指女性上生殖道的一组感染性疾病 （CDC2006） 主要包括 • 子宫内膜炎（endometritis） • 输卵管炎(salpingitis) • 输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA） • 盆腔腹膜炎(peritonitis)
PID的后遗病变 异位妊娠
• 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女 8-10倍 • 异位妊娠的发生率也与发作次数有关： 第1次发作 6% 2次发作 12% 3次发作 22%
PID的后遗病变
慢性盆腔痛 • 约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性 盆腔痛 慢性盆腔痛与发作次数有关 发作1次者，约12% 发作3次或以上者为67% • 慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的 4-8周。
• 根据病史、临床特点推测可能的病原体 • 掌握抗生素的抗菌谱及副作用。
PID的治疗--常用抗生素的抗菌谱
• 头孢菌素类： • 一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用 强，对革兰阴性杆菌虽有抗菌作用，但对 其β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌 较易耐药 • 二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广 • 三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第 二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第 二代头孢菌素更强
PID的治疗－－非静脉药物治疗
症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可 在门诊给予非静脉抗生素治疗。 • A方案: 氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或 左氧氟沙星500mg,口服,1次/d， 加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；
或莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑
PID的后遗病变
盆腔炎反复发作 • 若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆 腔炎的再次感染导致反复发作 • 有PID病史者，约25%将再次发作。
妇科医生面临的挑战 • PID的早期诊断,及时治疗 • PID 的预防
盆腔炎性疾病的概念
PID的治疗－－静脉给药
• 克林霉素900mg, 静滴,1次/8h, 加用 • 庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴,维 持剂量(1.5mg/kg),1次/8h
此方案对以内原性性感染疗效较好 （个人观点）
PID的治疗－－静脉给药
注意：
• 临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继 续口服 克林霉素450mg，4次/日 , × 14 或 多西环素100mg,口服，1次/12h × 14 • 对输卵管卵巢脓肿的患者: 用多西环素（或米诺环素）加甲硝唑或 多西环素（或米诺环素）加克林霉素 比单纯应用多西环素（或米诺环素 对治疗厌氧菌感染更优越
宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 避孕措施 邻近器官炎症直接蔓延
PID的临床表现
可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现 • 轻者无症状或症状轻微 • 常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多 • 若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状 由于感染的病原体不同，临床表现也有差异 患者体征差异较大 全身检查 盆腔检查
PID的治疗--常用抗生素的抗菌谱
• 氨基糖苷类 抗菌谱为革兰阴性杆菌 • 大环内酯类： 革兰阳性球菌 支原体、衣原体 • 四环素类 衣原体、支原体及立克次体
PID的治疗--常用抗生素的抗菌谱 • 喹诺酮类 革兰阳性菌及革兰阴性菌 无抗厌氧菌作用 (不包括莫西沙星) • 硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染 • 其他抗生素 有克林霉素及林可霉素等
盆腔炎性疾病的病原体
• 外源性病原体 主要为性传播疾病的病原体
淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 支原体 人型支原体 生殖支原体 溶脲脲原体
盆腔炎性疾病的病原体
在美国 • 40%-50% PID是由淋病奈瑟菌引起 • 10%-40%PID分离出沙眼衣原体 • 对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的 筛查及治疗,已使盆腔炎发病率有 所下降 • 我国情况？
PID的治疗－－非静脉药物治疗
B方案: • 头孢曲松250mg肌注,单次给药；或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均 单次；或其他三代头孢类药物 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h；或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d。 可加用 • 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d
盆腔炎性疾病病原体
淋病奈瑟菌
菌毛 膜蛋白 黏附 柱状上皮细胞 并被其吞饮 摧毁上皮细胞
脂多糖内毒素 炎症反应
脓液形成 • 多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热， 体温在38℃以上，常引起输卵管积脓
盆腔炎性疾病的病原体 衣原体
• 常见为沙眼衣原体血清型D-K A、B、C与沙眼有关 其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染 柱状上皮及移行上皮，不向深层侵 犯 • 因衣原体的热休克蛋白与输卵管 热休克蛋白有相似性，感染后引起 的交叉免疫反应可损伤输卵管。