应征公民身体初检表
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11.有无支气管哮喘史？
12.有无皮病史？
13.其他病史
家庭成员病史情况
基层人民武装部意见
（盖 章）
年 月 日
应征公民身体初检表
姓名
性别
出生年月
文化程度
政治面貌
职业
联系电话
户口所在地
身高
体重
外科目测
医生签字
左眼
右眼
文身
1.有无癫痫病史？
2.有无精神病史？
3.有无梦游史？
4.有无神经官能症？
5.有无遗尿症？
6.有无肝炎病史？
7.有无结核病史？
8.有无外伤、骨折史？
9.有无习惯性关节脱臼史？
10.有无慢性腰腿疼痛史？
12.有无皮病史？
13.其他病史
家庭成员病史情况
基层人民武装部意见
（盖 章）
年 月 日
应征公民身体初检表
姓名
性别
出生年月
文化程度
政治面貌
职业
联系电话
户口所在地
身高
体重
外科目测
医生签字
左眼
右眼
文身
1.有无癫痫病史？
2.有无精神病史？
3.有无梦游史？
4.有无神经官能症？
5.有无遗尿症？
6.有无肝炎病史？
7.有无结核病史？
8.有无外伤、骨折史？
9.有无习惯性关节脱臼史？
10.有无慢性腰腿疼痛史？