“一只”蚊子两个病,再报告登革热合并恶性疟不典型病例

世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第42期187
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“一只”蚊子两个病，再报告登革热合并恶性疟不典型病例
陈耀1，郑丽青2，郑伟1
（1.福州市长乐区医院，福建 福州 350200；2.福建医科大学孟超肝胆医院（福州市传染病医院），福建 福州 350025）
0　引言
登革热（dengue fever ）和疟疾都是蚊子传播的急性虫媒传染病。

登革热是由伊蚊传播登革病毒所引起，主要流行地区为东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区，在我国东南沿海地区有过流行，登革热的发病季节与夏秋雨季有关；按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3型[1]。

疟疾是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病；寄生于人体不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟[2]。

二者虽然均为蚊虫传播的国家乙类传染病，但前为伊蚊、后为按蚊，在一个患者身上同时出现这两种传染病较为罕见，世界上首次关于2种疾病合并感染的病例报道出现在2005年，近年来国内陆续有这2种疾病合并感染病例的报道，经查阅中国知网/中国医院知识总库（CHKD ），2016年仅见报告两例，分别是徐波等在2016年3月31日发表的《重症疟疾合并登革热继发噬血细胞综合征1例》（《中国寄生虫学与寄生虫病杂志》，2016年02期）和杨宁等在2016年6月18日发表的《输入性恶性疟疾合并登革热休克综合征的病例分析》（《中国热带医学》2016年06期），2017年尚未有此类病例发现和报告。

近日我们收集到一个“国外输入”、不典型但病情严重进展迅猛的合并上述两种疾病的病例，为再次加深对本病认识、提高相关诊疗意识。

1　临床经过和流行病学调查
一般情况：患者陈×，男性，42岁，福建省长乐人，高中文化，2017.4.26赴印尼，在布巴亚岛上某建筑工地任监理；5月中旬出现发热数天、畏冷，发热严重时近乎“虚脱”，在当地医疗机构按“登革热”口服治疗数日发热好转，但时有轻微畏冷（具体经过欠详）；2017.6.15因事回国，回国3、4天后（约2017.6.18-6.19）出现纳差、异样的头晕和肢体乏力，无明显发热于2017.6.22就诊长乐市医院门诊，查血常规：WBC 5.89×109/L ，NE% 70.60%，HGB 88 g/L ，PLT 102×109/L ；肝功：ALB 29.1 g/L 、ALT 27 U/L 、AST 53 U/L 、GGT 23 U/L ；钠128.6 mmol/l ，氯98.0 mmol/L ，肌酐153 umol/l ；按“头晕、纳差、乏力待查：低钠血症、低蛋白血症，登革热治疗后”予营养支持输液3天、其他对症等处理，上述症状进行性加重（仍无明显发热）；2017.6.30 复就诊长乐市医院门诊，
再查血常规：WBC 6.22×109/L ，NE% 57.2%，HGB 51
g/L ，PLT 167×109/L ；肝功：ALB 22 g/L 、ALT 461 U/L 、AST 195 U/L 、GGT 382 U/L ；钠128.6 mmol/l ，氯98.0 mmol/L ，肌酐153 umol/l;钠128.7 mmol/l ，氯97.4 mmol/L ，肌酐101 umol/l ；血沉高达147 mm/h ，CEA 、AFP 正常；登革热病毒NS1阴性，血检未查找到疟原虫；即建议并动员转上级医院进一步排查传染病和血液方面疾病。

2017.6.30 福州市传染病院（孟超肝胆医院） 门诊查血常规：WBC5.39×109/L ，NE% 55.3%，HGB 44 g/L ，PLT 156×109/L ，血疟原虫检查示找到恶性疟原虫，非恶性疟原虫乳酸脱氢酶阳性，恶性疟原虫乳酸脱氢酶阳性。

以“恶性虐、贫血、中毒性肝炎”收住，入院后查登革病毒抗原/抗体检测：登革病毒NS1抗原 阴性（-），登革病毒IgM 抗体 阳性（+），登革病毒IgG 抗体 阴性（-）；血型单特异性抗体筛查：ABO 血型鉴定B 型，RhD 血型鉴定阳性，红细胞抗体筛查阴性；脂肪酶：脂肪酶 19 u/L ；乙肝两对半定量：抗-HBc 抗体 7.07 S/CO ；常规生化全套检查：总蛋白51 g/L ，白蛋白 21 g/L ，总胆红素24.2 umol/L ，直接胆红素 12.9 umol/L ，间接胆红素11.3 umol/L ，丙氨酸氨基转移酶94 U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶 69 U/L ，γ-谷氨酰转肽酶 52 U/L ，碱性磷酸酶194 U/L ，乳酸脱氢酶941 U/L ，钾4.81 mmol/l ，葡萄糖 11.3 mmol/L （输液时），甘油三脂 2.38 mmol/l ；大便OB （单克隆试纸条法），大便常规+粪寄生虫：粪便颜色:棕色，粪便外观软；尿血红蛋白定性检查，尿常规：比重1.01-，葡萄糖3+，酸碱度7-；转铁蛋白TRF ：转铁蛋白1.07 g/L ；艾滋病抗体（抗-HIV 1/2），梅毒螺旋体特异抗体测定：艾滋病（HiV Ag/Ab ） 0.15 s/CO ，抗梅毒螺旋体抗体（TP-Ab ） 0.18 s/co ；丙肝抗体（抗-HCV ）：抗-HCV 阴性（-）；降钙素原检测：降钙素原 0.03 ng/mL ；微量元素五项（外送）：全血铁4.05 mmol/L ，全血锌 45.76 umol/L ；直接抗人球蛋白（外送）：直接抗人球蛋白阴性；葡萄糖6-磷酸脱氢酶（外送）：葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性1.05 g/l 。

2017.07.04，CT 平扫（腹部除外）：肺部，①双肺下叶条索影，考虑炎症改变，建议治疗后复查。

②双侧胸腔少量积液。

2017.07.04，CT 平扫（腹部除外）：颅脑，颅脑平扫未见明显异常密度影。

2017.07.03，彩超
摘要：登革热和疟疾属国家乙类传染病，主要流行热带地区，都是蚊子传播的急性虫媒传染病，前为伊蚊、后
为按蚊传播。

虽然均为蚊虫传播，但其病原体不同，在一个患者身上同时出现这两种传染病较为罕见；2005年世界上首次关于2种疾病合并感染的病例报道以来国内有零星病例的报道，2017年尚未有此类病例发现和报告。

近日收集到一个“国外输入”、不典型但病情严重进展迅猛的合并上述两种疾病的病例，为再次加深对本病认识、提高相关诊疗意识，现真实还原病情经过并如实整理、汇报。

关键词：登革热；疟疾；合并感染；真实还原
中图分类号：R18 文献标识码：B DOI ：10.19613/ki.1671-3141.2018.42.145
本文引用格式：陈耀,郑丽青,郑伟.“一只”蚊子两个病，再报告登革热合并恶性疟不典型病例[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(42):187-188.
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.42
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腹部套餐（腹部+门v+淋巴结），肝胆胰脾双肾、门静脉、肝门区淋巴结：①肝肿大伴肝内回声粗，请结合临床。

②右肝钙化灶。

③胆囊壁毛糙。

④脾肿大。

⑤胰腺、双肾未见明显异常声像。

⑥肝门区及腹腔大血管周围未见明显肿大淋巴结声像。

2017.07.03，常规心电图：不完全性右束支传导阻滞。

患者入院后先后予青蒿琥酯抗疟原虫，复方金线莲口服液清热，白蛋白（首剂大量，共120 g ）支持，复方甘草酸苷、水飞蓟宾葡甲按等保肝，并输红细胞悬液6 U 改
善贫血等治疗，经治疗后，患者诉无发热，无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕，无胸闷、心悸，精神尚可，二便正常，查体：生命征平稳，神志清楚，面色稍苍白，舌红，苔黄腻，脉弦数，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，睑结膜苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔干净，未见疱疹、溃疡、出血点，咽无充血，双侧扁桃
体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，右侧下腹可见一长约3 cm 的斜行陈旧性手术疤痕，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，神经系统查体无异常。

复查尿血红蛋白定性检查，阴性，尿常规：正常；血细胞分析+网织红细胞，血液疟原虫检查：白细胞计数8.04×109/
L ，中性粒细胞比率68.2%，中性粒细胞计数 5.48×109/L ，血红蛋白 61 g/L ，血小板 381×109/L ；血液疟原虫检查 未找到疟原虫，非恶性疟原虫乳酸脱氢酶 阴性（-），恶性疟原虫乳酸脱氢酶 阳性（+），网织红细胞血红蛋白含量 25.7 pg ，C-反应蛋白CRP:C 反应蛋白 6.98 mg/L 。

复查肺部CT 平扫：①双肺下叶条索影，较前略吸收，建议治疗后复查。

②双侧胸腔少量积液，较前吸收好转。

传染病专科医院就诊经过（住院天数：8天，病历号×××4004）：入院日期：2017-06-30 17:26:35入院诊断：中医诊断：疟疾 正疟，西医诊断：①恶性疟；②登革热；③感染中毒性肝炎；④低（白）蛋白血症；⑤重度贫血；⑥阑尾炎（术后）；⑦高甘油三酯血症。

出院日期：2017-07-08 10:39:41出院诊断：中医诊断：疟疾 正疟，西医诊断：①恶性疟；②登革热；③感染中毒性肝炎；④低（白）蛋白血症；⑤重度贫血；⑥双侧胸腔积液；⑦阑尾炎（术后）；⑧高甘油三酯血症；⑨不完全性右束支传导阻滞。

病情改善明显出院。

2　相关病史和后期随诊、追踪情况
追问并补充相关病史：患者既往素健，有“急性阑尾炎”及手术史如前述，无外出史无冶游史等；5月份其发热发病同时期，工地中国籍老总也有高热发作，以“登革热”治疗后好转未发作（具体欠详）。

后期随访：2017.7.8出院后曾于2017.7.10因下肢水肿到我处就诊，考虑“低蛋白血症”输液补充白蛋白10g 并“速尿”消肿，后到福州福建省医科大学附属协和医院门诊继续输注白蛋白后水肿明显好转（因近期发生、后续资料尚在继续追踪及完善中）。

3　讨论和分析
3.1　参照《登革热诊断标准》（WS216-2008）和《疟疾热诊断标准》（WS259-2006），本病例为登革热和疟疾
合并感染病例。

其临床资料、流行病学资料、化验室检查资料符合传染病诊断特征；夏季、远徙热带海岛生活史，使其完备传染病流行病学三要素：传染源、传播途径、易感人群，虽临床经过不甚典型，但经血检相关抗体、血细胞中找到疟原虫最终得以确诊。

3.2　本例初期发病过程符合登革热临床特征，为起病急骤，高热，全身肌肉、骨髓及关节痛，极度疲乏，部分患可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大、白细胞减少[1]；但缺乏疟疾主要表现，如周期性规律发作，全身发冷、发热、
多汗，后期出现严重贫血、肝功能受损、白蛋白下降为我们提示有疟疾并存。

整个过程并无规律发热、明显发热而使病情不典型化，首先考虑与本例病患两病兼得，临床症状相互遮盖或存在多次蚊虫叮咬感染病原体可能，出现多批次病原体潜伏、交叉进入临床期而使热型不典型。

登革热的潜伏期3-15天，通常为5-8天[1]。

疟疾潜伏期是从人
体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8℃），该潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期；一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。

感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。

温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8-14个月。

输血感染潜伏期7-10天。

胎传疟疾，潜伏期就更短。

有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。

其次考虑该病患在不同病程中体质变化有关，尤其是后期贫血进展迅猛、包括白细胞在内的血细胞极度缺乏、免疫力下降明显，发热机制减退进一步造成热型和病情不典型化。

3.3　登革热和疟疾的合并会加重患者的临床症状，诊断不准确会给病例的诊断和防控措施的落实造成困难，引起严重的后果[2]。

本例患者从2017.06.22一周时间血红蛋白从88g/L 降到2017.06.30上午的血红蛋白51g/L 、下午的44g/L ；一周时间肝功能受损严重、白蛋白由29.1g/L 降到21g/L ，进行性肢体极度乏力到无法行走，足见病情凶险，如不及时诊断和相应治疗后果不堪设想。

本例中基层接诊医师有传染病意识，未被单纯的“登革热治疗后”所迷惑，在本单位未查到血疟原虫情况下能及时建议到专科医院进一步诊治而最终得到确诊，为本病明确治疗方向、挽救生命节约了宝贵时间。

报告提示临床医务人员有必要进行传染病方面讲座学习，增加相关知识、积累经验，提高在今后诊治工作中合并存在传染性疾病的警惕性，防止漏诊、误诊；尤其是对“疫区”生活史的患者，临床表象不能由一种疾病解释的或考虑一种疾病经相应规范治疗后病情不能的有效控制的更需提高警惕。

3.4　在传染病疑诊确诊情况下尚需加强疫情报备意识。

本病例疫报后有福建省卫生防疫部门专程赶赴患者家中进行灭蚊等处理，并对其主要家庭成员进行抽血检测排查。

3.5　疟疾有“复发”和“再燃”现象，再燃在治愈后1-4周，复发在治愈后3-6个月，我们将继续积极对这一病例做后续追踪和随访。

参考文献
[1]　李兰娟,任红主编.传染病学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013.[2]　胡锦峰,俞晓.疟疾和登革热合并感染1例报告[J].浙江预
防医学,2013,25(11):54-55.。