腹痛疑难病例
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患者剑突下仍疼痛，阵发性加剧，伴有恶心呕吐，查体：腹膨， 叩诊鼓音，肠鸣音亢进，无压痛反跳痛。急请普外科会诊。
• 普外科会诊后考虑肠梗阻，建议患者禁食水，给予胃肠减压、通便 灌肠，并完善腹部立位片、上腹部增强CT等检查，患者不同意胃肠 减压，拒绝CT检查。
1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌 梗死及动脉粥样硬化症等。 2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重， 而体征早期不明显者。 3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。 4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而 腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于诊断， 而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是 确诊的金标准。
肠系膜上动脉近段血栓形成伴管腔闭塞
手术治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术中见腹腔见淡咖啡色渗液200ml，全部小肠及右 半结肠水肿增厚呈缺血样改变，系膜缘血管搏动消 失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部10cm可见两 处局灶性坏死肠管，长径约2.0cm，肠系膜上动脉 主干未触及动脉搏动。 术中诊断:急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓 后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良。
急性肠梗阻，腹部立卧位平片作为肠梗阻的首选 方法，除了诊断肠梗阻的有无或肠梗阻的高位或低 位以外，对肠梗阻的其他要素（如梗阻点、病因、 是否绞窄）往往无法明确，肠梗阻术前需明确梗阻 原因，去除病因。
急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠 系膜上动脉急性血循环障碍，从而引起的相应临床 表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠 坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治， 可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88％～98％[1]。 大约1％的老年急性腹痛患者源于肠道血管病变[2]。 其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分 支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。
心电图提示：快速型心房纤颤，心率153次/分。
双肾输尿管膀胱彩超示 双肾多发性肾囊肿
剑突下不适原因待查 胃炎？ 急性胰腺炎？ 急性冠脉综合征？ 肺动脉栓塞？ 主动脉夹层？ 甲状腺功能亢进症 心律失常 阵发性心房纤颤 高血压病3级
奥美拉唑40mg bidvgtt、间苯三酚80mg qdvgtt
腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣 音4次/分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
血常规：WBC 17.27× 10*9/L，N% 87.34%。。尿常规示红细胞（++），尿蛋白1+，尿微量白蛋白，大于 0.15ug/l。
肝肾功能电解质正常，血糖18.9mmol/l。
临床表现主要有“Bergan三联征”： 1、剧烈而没有相应体征的腹痛。 2、器质性心脏病和/或心房纤颤的心脏病。 3、胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。
患者上腹部剑突下疼痛，入院时查体无明显压痛、反跳痛
患者为阵发性房颤、有器质性心脏病
患者恶心呕吐，通便灌肠排出大量洗肉水样便
CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重 要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表 现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的敏感性 和特异性达到100％和73％。 DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。
[1] 人卫第6版外科学 [2]谢开刚等，老年人急性肠系膜上动脉闭塞临床诊治分析，2012年浙江省外 科学学术年会论文集，2012,9.
肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死 后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎 等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。 少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引 起栓塞。 栓塞原因：因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出,分出 角度小,与腹主动脉呈倾斜角,分出后的走行几乎与腹 主动脉平行,与血流的主流方向一致，且肠系膜上动 脉主干口径又较大。脱落的栓子易予进入，在血管狭 窄处或分叉处导致血管栓塞。
急诊医学
急诊科李娜
患者,女性，53岁，职员。 因“剑突下不适、心悸7 小时” 入院。
高血压病史20余年，收缩压最高达180mmHg，间 断口服降压药物，平素血压控制在150160/100mmHg。发现骨刺2月,口服中药（不详）。
甲亢病史14年，曾口服他巴唑治疗2年，自行停药。 阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。
TNI≤0.02ng/ml，NT-proBNP 4750.00pg/ml，心肌酶：AST 64.00U/L，LDH 864.00U/L，CK 183.00U/L，CK-MB 31.00U/L。
血淀粉酶46.00U/L，纤溶功能检查：D-二聚体：1.17mg/l。
甲状腺功能检查：FT3 4.12pg/ml FT4 1.56ng /dl TSH0.34mIU/L
该患于入院日 晨7时左右空腹 服用治疗骨刺 药物，
后出现胃区不适， 恶心、呕吐，呕 吐物为过夜宿食， 吐后剑突下不适 症状无缓解
伴腰背部疼痛， 持续性加重， 改变体位不缓 解。
T 36.3℃ P 144次/分 R 20次/分 BP 155/90mmHg；
一般状态欠佳，神清语明，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼 睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率144次/分， 律绝对齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。脉搏短绌。
• 立即行腹部立位片检查：肠管中重度扩张、余未见异常
• 给予通便灌肠，患者排出大量红色洗肉水样便，再次请普外科会诊
• 普外科会诊（入院后10小时）查体：上腹部出 现压痛、反跳痛 。 • 转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗， 继续抗炎、抑酸、止血、补液，停用美托洛尔 • 入院后第二日患者腹痛不缓解，完善腹部CTA 检查。
患者剑突下仍疼痛，阵发性加剧，伴有恶心呕吐，查体：腹膨， 叩诊鼓音，肠鸣音亢进，无压痛反跳痛。急请普外科会诊。
• 普外科会诊后考虑肠梗阻，建议患者禁食水，给予胃肠减压、通便 灌肠，并完善腹部立位片、上腹部增强CT等检查，患者不同意胃肠 减压，拒绝CT检查。
1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌 梗死及动脉粥样硬化症等。 2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重， 而体征早期不明显者。 3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。 4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而 腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于诊断， 而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是 确诊的金标准。
肠系膜上动脉近段血栓形成伴管腔闭塞
手术治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术中见腹腔见淡咖啡色渗液200ml，全部小肠及右 半结肠水肿增厚呈缺血样改变，系膜缘血管搏动消 失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部10cm可见两 处局灶性坏死肠管，长径约2.0cm，肠系膜上动脉 主干未触及动脉搏动。 术中诊断:急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓 后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良。
急性肠梗阻，腹部立卧位平片作为肠梗阻的首选 方法，除了诊断肠梗阻的有无或肠梗阻的高位或低 位以外，对肠梗阻的其他要素（如梗阻点、病因、 是否绞窄）往往无法明确，肠梗阻术前需明确梗阻 原因，去除病因。
急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠 系膜上动脉急性血循环障碍，从而引起的相应临床 表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠 坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治， 可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88％～98％[1]。 大约1％的老年急性腹痛患者源于肠道血管病变[2]。 其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分 支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。
心电图提示：快速型心房纤颤，心率153次/分。
双肾输尿管膀胱彩超示 双肾多发性肾囊肿
剑突下不适原因待查 胃炎？ 急性胰腺炎？ 急性冠脉综合征？ 肺动脉栓塞？ 主动脉夹层？ 甲状腺功能亢进症 心律失常 阵发性心房纤颤 高血压病3级
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腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣 音4次/分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
血常规：WBC 17.27× 10*9/L，N% 87.34%。。尿常规示红细胞（++），尿蛋白1+，尿微量白蛋白，大于 0.15ug/l。
肝肾功能电解质正常，血糖18.9mmol/l。
临床表现主要有“Bergan三联征”： 1、剧烈而没有相应体征的腹痛。 2、器质性心脏病和/或心房纤颤的心脏病。 3、胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。
患者上腹部剑突下疼痛，入院时查体无明显压痛、反跳痛
患者为阵发性房颤、有器质性心脏病
患者恶心呕吐，通便灌肠排出大量洗肉水样便
CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重 要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表 现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的敏感性 和特异性达到100％和73％。 DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。
[1] 人卫第6版外科学 [2]谢开刚等，老年人急性肠系膜上动脉闭塞临床诊治分析，2012年浙江省外 科学学术年会论文集，2012,9.
肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死 后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎 等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。 少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引 起栓塞。 栓塞原因：因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出,分出 角度小,与腹主动脉呈倾斜角,分出后的走行几乎与腹 主动脉平行,与血流的主流方向一致，且肠系膜上动 脉主干口径又较大。脱落的栓子易予进入，在血管狭 窄处或分叉处导致血管栓塞。
急诊医学
急诊科李娜
患者,女性，53岁，职员。 因“剑突下不适、心悸7 小时” 入院。
高血压病史20余年，收缩压最高达180mmHg，间 断口服降压药物，平素血压控制在150160/100mmHg。发现骨刺2月,口服中药（不详）。
甲亢病史14年，曾口服他巴唑治疗2年，自行停药。 阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。
TNI≤0.02ng/ml，NT-proBNP 4750.00pg/ml，心肌酶：AST 64.00U/L，LDH 864.00U/L，CK 183.00U/L，CK-MB 31.00U/L。
血淀粉酶46.00U/L，纤溶功能检查：D-二聚体：1.17mg/l。
甲状腺功能检查：FT3 4.12pg/ml FT4 1.56ng /dl TSH0.34mIU/L
该患于入院日 晨7时左右空腹 服用治疗骨刺 药物，
后出现胃区不适， 恶心、呕吐，呕 吐物为过夜宿食， 吐后剑突下不适 症状无缓解
伴腰背部疼痛， 持续性加重， 改变体位不缓 解。
T 36.3℃ P 144次/分 R 20次/分 BP 155/90mmHg；
一般状态欠佳，神清语明，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼 睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率144次/分， 律绝对齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。脉搏短绌。
• 立即行腹部立位片检查：肠管中重度扩张、余未见异常
• 给予通便灌肠，患者排出大量红色洗肉水样便，再次请普外科会诊
• 普外科会诊（入院后10小时）查体：上腹部出 现压痛、反跳痛 。 • 转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗， 继续抗炎、抑酸、止血、补液，停用美托洛尔 • 入院后第二日患者腹痛不缓解，完善腹部CTA 检查。