医疗保险市场前景分析

医疗保险市场前景分析报告
一、保险市场概述
近年来保险行业快速开展源自居民财富增长与政策红利，行业开展经历了六年巨变，地貌被“重塑〞。

2021年-2021年，总资产从5.98万亿元增长到15.12万亿，年均增速为20.37%，2021年Q1到达16.18万亿，同比增速为16.83%，增速下滑近11%；净资产从2021年5566亿元增加到2021年1.73万亿元，2021Q1到达1.72万亿，同比增速为6.90%，增速下滑近5%。

原保费收入摆脱2021年负增长泥潭，2021年到达3.09万亿，年均增速为16.64%，2021Q1实现原保费收入1.59万亿，同比增速32.50%，增速下滑近10%；其中财险公司、寿险公司原保费同比增速分别为12.69%〔增速上升近3%〕、37.24%〔增速下滑近15%〕。

我国保险业总体处于初级开展阶段，国内保险相比国际平均水平存在翻番空间。

2003年我国保费深度为301.19元/人/每年，约合36.39美元，2021年为2258.00元/人/每年，约合339.94美元，年均增速高达18.75%。

但仍低于2021 年亚洲及全球均值水平，更低于国际兴旺地区，如低于北美、西欧、日本和亚洲新兴工业化经济体。

在保险深度方面，2003年为2.84%，2021年为4.16%，年均增速为2.98%，但仍低于2021 年全球、亚洲均值水平，与北美、西欧及日本和亚洲新兴工业化经济体差距更大，存在提升空间较大。

2021年5月，?深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务?提
出，研究制定鼓励安康保险开展指导性文件，推进商业保险机构参与各位医保经办。

加快开展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及安康管理、养老效劳相关商业安康保险。

2021年8月31日，?国务院关于加快开展现代保险效劳业假设干意见?提出，开展多样化安康保险效劳，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等安康商业保险，并于根本医疗保险衔接。

2021年8月27日，国务院常务会议再次提出，加快开展商业保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。

会议确定，加大政府购置力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医改保险经办效劳。

同时，?国务院关于加快开展现代保险效劳业假设干意见?〔2021〕及?保险业开展十三五规划?〔2021 〕都明确提出到2021年保费密度与深度目标分别为3500元及5%左右。

二、医疗责任险概述
医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承当赔偿责任。

可谓是将医患关系中突出矛盾统统包揽。

医疗责任保险是职业责任保险重要组成局部,它不仅成为现代医疗保险效劳一个重要组成局部,而且是保险公司新经济增长点,极具开发价值。

医责险在我国起步较晚，并处于一个比拟缓慢开展过程。

1988
年诞生于广西，1999年时候，才开场向全国逐步推广。

2021年，五部委联合下发了?关于加强医疗责任保险工作意见?，提出要把医疗责任保险作为分担医疗风险、化解医疗纠纷主要方式，并强调各类医疗机构特别是公立医疗机构要应保尽保，正式开启了我国医疗责任保险相关政策层面给出指引和建议。

国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局早在2021年7月11日合召开电视会议，并印发了?关于加强医疗责任保险工作意见?。

意见提出，各地要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，并致力到2021 年年底前，全国三级公立医院参保率到达100％；二级公立医院参保率到达90％以上。

十九大报告指出：“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色根本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效医疗卫生效劳体系，健全现代医院管理制度。

三、医疗责任险产原因
医疗行业高风险是国际公认，随着经济繁荣和法律制度完善，国人重视生命和安康意识也在不断加强，对医疗效果期望和要求也越来越高。

二者矛盾于是成了医疗纠纷愈演愈烈重要原因。

为此，每年都有很多医院为处理医疗纠纷投入大量人力、物力，并造成很重财务负担。

医生面临来自患者重重压力，无奈只能选择自我保护，执业行为日趋消极保守。

有数字显示，近年来医疗纠纷正以每年30%速度递增，医疗纠纷个案赔偿金额也从过去几千元、上万元增至几十万元、上百万元。

造成医疗纠纷高发、赔偿金额巨增，一方面缘于患方维权与自我保护意识增强，另一方面与患者对医疗行业高风险性理解不够、个别医生责任心不强等因素有关。

为标准医院管理，标准医疗行为，减少医疗事故发生，保障医患双方权益，新中国成立以来，国家和各级卫生行政管理部门陆续公布了一系列相关法规，特别是1997年以来，每年都有多个与医疗卫生工作有关法规出台，2002年，仅围绕新公布?医疗事故处理条例?，卫生部就出台了7个配套文件。

为防范医疗事故，各医疗机构也都制定有相应规章制度。

尽管如此，在日常医疗工作中，特别是在新医疗技术和方法应用中，风险仍然时时存在，有些事故还是难以防止。

随着近年来我国经济社会不断开展，法制环境日趋健全和人们维权意识逐步提高，医患纠纷呈现新特点，医患关系有待进一步和谐环境下，推出此责任险显得非常必要。

医疗责任险应运而生，研究者认为有以下原因：一是医疗纠纷逐年增多；二是医患经常因此发生暴力冲突；三是医院经营已因赔付医疗事故补偿金而备受困扰；四是医生治病越来越保守。

调查数据说明，越来越多医疗纠纷，导致了医务人员采取防卫性医疗行为，特别是在急重症、高风险病例救治中，由于治疗前患者要签定大量知情同意书、告知书等，往往耽误了最正确抢救时机。

四、开展医疗责任保险意义
(一)对于医疗机构以及医疗行业来说，投保医疗责任保险首先可以转嫁执业风险，减轻财务负担。

医责险最直承受益者自然是投保医疗机构。

它可以很好地转嫁医疗机构及其医务人员责任风险，以最有效、快捷方法解决医患之间矛盾，较好地维护医疗机构社会声誉，减轻因不断增加纠纷赔偿而给其造成经济压力，利于其经营管理和营业秩序正常开展。

由于医疗特殊性、复杂性，医疗事故经常发生。

根据我国?民法通那么?119条规定：“侵害公民身体造成伤害，应当赔偿医疗费，因误工减少收入、残疾者生活补助费用；造成死亡，应当支付丧葬费、死者生前扶养人必要生活费等费用。

〞同时，2002年9月1日后施行?医疗事故处理条例?对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，这就大幅度提高了医疗事故赔偿金额，并首次增加了精神抚慰金赔偿。

此后一起事故十几万元，几十万元赔偿可能会屡见不鲜，医院经济负担也会陡增。

中国医师协会2003年对国内114家医院调查显示，近三年平均每家医院发生医疗纠纷66起，平均每起赔偿金额为10.81万元。

中华医院管理协会调查显示，目前国内县以上医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿元，占医院医疗收入5.9%。

由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院财务负担，医疗机构只要交一定保险费，就可以得到风险保障，从而有利于医院经营稳定性。

其次，开展医疗责任保险有利于缓解医疗纠纷，维护正常医疗经营秩序。

医疗纠纷是患者或其它相关者对医疗机构或其医务人员效劳
或医疗结果不满意而引发纠纷。

目前，医疗纠纷已经成为消费者投诉十大热点之一。

近年来，不仅是我国，包括许多兴旺国家医疗纠纷发生频率也在迅速上升。

有数字显示，我国医疗纠纷正以每年30%速度递增，医患纠纷严重影响了医院正常工作秩序。

保险公司介入，可以在矛盾日益激化医患之间起到一个“缓冲带〞作用。

医院投保医责险对患者也是大有益处，患者利益更受保护。

首先，自然是患者可以通过第三方公正合理地获得经济补偿。

其次，由于医院及其医务人员申请投保时，保险公司会对其进展严格审定，出险太多、从业人员素质太差医院也许会因此被拒保。

因此这种间接监视和敦促，也无形中成了患者衡量医院优劣、择优就医标准之一。

另外，为了降低风险，减少赔付，保险机构不但参与理赔，还会请专家对医疗事故发生原因进展分析，对医院存在问题提出改良意见，这对促进医院管理水平和医疗质量提高无疑也是大有裨益，其最终受益仍然是广阔患者。

医疗责任险实施对医患双方都极为有益。

假设医院在手术中不慎造成医疗责任事故,假设这家医院和有直接责任医生事先购置了医疗责任保险,保险公司按事先约定,承当其中一半以上赔偿费话,患者将能比拟及时地获得赔偿,医院也减轻了经济负担。

再次，开展医疗责任保险有利于发挥市场机制作用，推进医疗卫生体制改革。

当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为建立社会主义和谐社会重要内容。

而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险社会化分但是卫生体制改革重要组成局部，这与医疗保险制度严密相连。

在这种情况下，建立一定风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险社会化分担，有利于医疗卫生事业持续安康开展和卫生体制改革稳步推进。

(二)对社会开展而言，医疗责任保险有利于缓解社会矛盾，维护社会稳定。

近年来，由于经济赔偿引发医患纠纷增多，影响了医疗机构工作秩序，影响了社会稳定。

医疗责任保险以第三方身份参与处理，可以缓解医患矛盾，促进和维护社会稳定。

如2005年北京保险业累计支付医疗保险款1133.7万元，使受害患者及时得到经济补偿，缓解了医患矛盾，维护了社会稳定。

通过有效医疗纠纷调解处理方式，医患矛盾得到有效化解，450家参保医疗机构均未发生因医疗事故纠纷处理不当导致医务人员人身伤害事件；919件受理医疗纠纷大局部也得到了妥善处理，全年未调解成功转入诉讼仅占受理总数7.8%，结案率62%，平均结案时间36天，最短时间仅为3.5小时。

其次，开展医疗责任保险有利于提高社会风险意识，提升风险防控水平。

保险公司在投保前对投保医院风险进展审查评估，提出减少医院和医护人员医疗风险建议，医院对其经营和管理有关事项进展承诺。

投保前及承保期间，通过对医扩人员进展法律法规、保险知识及医疗风险防范教育，对医疗风险防范起到了很好作用。

同时医疗机构责任风险意识和公众维权意识也会增强。

开展医疗责任保险还有利于保护各方合法权益，共建社会主义和谐社会。

医疗责任保险对医院、医务人员、患者和保险公司都有好处。

既能让医生解除高额赔付后顾之忧，给医生吃“定心丸〞，鼓励他们
增强医疗平安意识，勇于知难而上，改革创新，提高业务质量，增强医院和医生在公众心中信誉度，促进医学技术水平不断开展；同时可以使患者得到及时经济补偿保险公司只要经营得当，也会因此有一笔可观经济收益。

这种良性循环，才是医、患、保共同追求目标。

五、国外医责险开展路径
作为责任险中一种，医责险在国外已推行数十年，且医疗机构投保极为普遍，一般一个医生有近1/3收入会用于购置保险。

而一旦出现医疗事故，赔偿责任就落到保险公司身上，医院不会为赔偿问题与患者交涉。

〔一〕自保型商业医疗责任保险
美国是自保型商业医疗责任保险典型代表。

美国医疗责任保险制度已有100多年历史，至今建立起一个相对完善医疗责任保险制度。

美国医疗体制以高度市场化为主要特征，医疗机制以私营为主，是否拥有医疗责任保险是患者选择医生时考虑重要因素。

美国大局部医生时自由职业者，收入高，在法律上是独立民事主体。

私人开业医生不仅要对自己医疗过失负责，还要对雇佣职员〔包括其他医生和护士等〕过失行为负责连带责任。

按照美国现行法律，患者可以就同一事实和理由同事起诉医疗机构和医务人员。

美国法律要求每家医疗机构和每位医务人员都要购置医疗责任保险。

在大局部州，购置医疗责任保险已成为医疗机构开业和医务人员职业前置性条件。

美国约10个州〔如佛罗里达州、科罗拉多州等〕
法律规定：参加医疗责任保险是医务人员法定义务，医疗责任保险属于法定强制责任保险。

美国医疗责任保险根据医生不同专业、出现责任风险几率大小等标准，讲承保对象划分为五类，并据此制定保险费率：第一类适用于内医生及特定专科医生；第二类适用于小外科手术医生和在大手术时担任助手医生；第三类适用于执行大手术医生或担任该类医生助手医生；第四类适用于特定外科医生；第五类适用于麻醉科医生、神经外科医生、产妇科医生、整形科医生等。

物种保险费率一次增加。

在美国，经营医务人员医疗责任保险业务组织有个人独资、私营公司、非公司组织以及供给保险四种。

大局部保险业务均有私营公司经营。

在20世纪70年代和80年代，高二索赔案件逐渐增多，导致大量商业保险公司或退出市场或提高保费，从而出现“买不起保险〞或“买不到保险〞情况。

在此背景下，某些地区或某一专业医生联合起来，创立了一种互助保险基金，并逐步行了互助保险公司，即由医生共同出资组建、承当医疗过失损害赔偿责任非营利性保险公司，成为商业保险公司重要补充。

目前美国已经形成以自保型商业医疗责任保险为根底、以互助保险为补充医疗责任保险体系。

为加强监管，美国还设立了医疗责任监测所、美国医师保险协会和美国保险效劳局。

医疗责任监测所不仅提供权威医疗责任保险和风险管理资讯，预测医疗责任保险开展趋势，而且向医疗机构、义务人员和患者提供法律效劳。

美国医师保险协会是由50度家医师或牙医保险公司组建医疗责任保险效劳机构，专为其会员公司提供再保险效
劳。

美国保险效劳是由保险公司组建责任保险费率立定效劳机构，由会员公司向其提供拟定费率所需原始资料，以保证费率立定准确性。

上述组织存在促进了医疗责任保险质量和经营水平提高。

〔二〕行业组织投保商业医疗责任保险
日本是行业组织投保商业医疗责任保险代表国家。

日本法律不强制要求医生参加医疗责任保险，但是一般医生均购置医疗责任保险。

医生医疗责任保险主要由日本医学会〔一下简称JMA〕为其会员医师提供。

在JMA提供医师医疗责任保险〔以下简称JMA险〕中，投保人为JMA，被保险人为JMA医师及其雇员和助理医师，保险人为5家商业保险公司。

它采用以索赔为根底保险单理赔制，但凡在保险期间发生保险事故，并且被保人在规定时间内请求赔偿，保险人均应负赔偿责任。

而在保险生效前或保险期届满后发生事故，保险人均不负责赔偿。

JMA险年度累计理赔额为89300美元，免赔额为8930美元。

除JMA险以外，全国47个地方医学会还为其会员向商业保险公司购置一种补充医疗责任保险，以便再支付8930美元免赔额经纪赔偿额。

这种补充医疗责任险不设免赔额。

另外，学术团体或医师个人还可以直接向商业保险公司购置医师医疗责任保险。

补充医疗责任保险和商业医疗责任保险保险单均以事故发生为根底确立，即必须由第三人在保险期届满前向被保险人提出赔偿请求，冰球被保险人在保险期内或期满后一定期限内，向保险公司提出赔偿请求。

六、中国医疗责任险市场案例
一、根本情况
2021年以来，贵州省卫计委、保监局按照国家?关于加强医疗责任保险工作意见?及?贵州省医疗纠纷人民调解处理方法〔试行〕?精神，2021年12月制定了?贵州省医疗责任保险实施方案〔试行〕?，2021 年遴选了中汇国际保险经纪公司作为省医疗责任保险实施代理机构，协助省卫计委招标遴选了1家主承保公司及5家保险公司形成保险共保体，2021 年12月制定了?贵州省医疗责任保险统保方案〔试行〕?，并于12月18日召开了贵州省医疗责任保险工作部署暨新闻媒体通气会，下发?关于做好医疗责任保险投保工作通知?〔黔卫计办函〔2021 〕209号〕，启动了全省医疗责任保险统保工作，创新模式，特点明显。

〔一〕保险面广：截至2021年11月30日，全省有近7588家各级各类医疗机构参加了医疗责任保险，签单保费1.2431亿元。

实现政府办二级及以上公立医院100%参保，基层公立医疗机构参保率接近100%〔个别因未开展诊疗活动未参保〕，村卫生室参保率到达60%，另有518家私立医疗机构参加省医疗责任保险。

为全省已投保医疗机构提供了高达200亿元风险保障。

2021年截至10月31日，全省医疗机构投保数7474家〔不含局部未到期医疗机构数〕，签单保费在续保医疗机构执行优惠费率根底上到达了1.23亿元。

〔二〕满意度高：随着医责险投保工作顺利进展，出险理赔工作也逐步展开。

2021年全省共发生出险理赔案件884件，已完成赔付
760件，赔付金额5402.41万元；2021年截至9月30日，全省出现报案468件，完成赔付411件，赔付金额总计3110.11万元，效果明显，满意度高。

在2021年全国医疗管理工作会暨维护医疗秩序构建和谐医患关系工作会议上，贵州省医责险统保工作得到了国家卫生计生委李斌主任充分肯定。

二、做法和成效
〔一〕发挥市场机制+保险管理模式。

一是公开遴选专业保险经纪机构，搭建医疗机构和保险公司之间交流平台。

二是按照“四个统一〞工作机制制定了医疗责任保险实施方案，即统一方案、统一投保、统一承保、统一理赔。

〔二〕发挥医疗效劳+保险效劳。

一是改良效劳提高质量。

贵州医责险运行之初因保险理赔手续较为繁琐，理赔标准认识不一等因素在理赔效劳中出现了赔付缺乏额、赔付时效过长等现象。

二是中介机构发挥作用。

保险经纪公司切实履行职责，不断和主承保公司进展沟通，一方面明确了赔付标准统一化问题，另一方面尝试性推出了调解达成赔付先行效劳。

三是满意度提高。

极大地减轻了投保医疗机构负担。

赢得了投保医疗机构广泛认可。

〔三〕嵌入保险中介+医疗机制。

一是不断探索更符合医疗责任保险效劳模式，积极倡导保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作。

二是创立了“以经纪公司为枢纽保险前置效劳〞工作模式。

即医疗纠纷发生之初保险公司抵达出险现场，与医疗机构医疗质量管理部门快
速梳理诊疗过程中瑕疵，在明确责任后依据担责大小制定合理赔付方案，由保险公司理赔效劳人员与患者或家属进展洽谈。

三是同时积极引导患者进展医疗事故鉴定或司法鉴定。

并明确告知患者可到医疗纠纷人民调解委员会申请调解。

四是多途径向患者及家属提供维权效劳。

经纪公司全程协调保险公司出险理赔人员效劳主动性和充分履行医疗机构保险经纪人专业效劳提供商角色。

对快速处理医疗纠纷起到了积极有效作用。

例如，2021年8月贵州某三甲医院施行一例心血管支架手术后患者死亡纠纷，按照“经纪公司为枢纽保险前置〞工作模式在36个小时内完成了纠纷调解以及赔款支付。

理赔金额也从患方最初提出130余万元依据责任及患者个体原因等因素最终以9.8万元达成调解协议。

〔四〕推动医疗责任保险效劳医疗质量管理+医疗质量医疗平安管理。

医疗是一门不断发现和不断完善科学，也是一个针对疾病治疗和安康呵护效劳过程。

前者预示医疗具有疾病自然归转和患者个体差异风险因素，后者那么存在于患者就医过程中医疗机构提供医疗效劳整个过程中从业人员效劳意识差异导致风险。

贵州医疗责任保险不仅仅是投保和理赔经济行为，更是通过经纪公司风险管理特点，不断通过出险理赔案例中风险点以研讨会、文本资料、重点医疗机构重点科室业务交班会、风险管理建议书等形式和医疗机构进展专业化交流，提升医疗机构对医疗风险认识，进而推动医疗机构在医疗质量和医疗平安管理水平提升。

例如，2021年5月贵州某三甲医院妇产科在一例生产诊疗行为
中因个别环节效劳沟通不到位，在新生儿出生后因重度窒息入住该院新生儿科重症监护室医疗纠纷处理中，一方面经纪公司积极协调保险公司和医院就诊疗过程中瑕疵点进展梳理，制定纠纷调解方案；另一方面经纪公司和医院相关部门与出险科室当值医生、科室主任不断交流，对该起案件中出现监护是否到位，是否一定原因构成新生儿重度窒息等相关专业达成了共识。

在屡次引导患者及家属进展医疗事故鉴定和司法鉴定或申请医疗纠纷人民调解未果情况下，由保险公司依据梳理出来诊疗瑕疵进展了定损评估，并由保险公司依据评估结果与患者及家属展开了理赔谈判，达成协议后经纪公司积极引导保险公司以预付赔款方式及时给予了患方经济补偿。

与此同时，经纪公司针对案件中风险点以书面报告形式向医院递交了风险管理建议书，赢得了医疗机构高度好评。

〔五〕不断完善医疗责任保险效劳+医疗纠纷调处法制化建立。

2021年依据近两年贵州医责险效劳情况，依据医疗机构医疗纠纷调处需求。

经纪公司提出了“以经纪公司为枢纽保险前置、法律效劳前置〞工作新思路。

在“保险前置〞已经取得初步成效根底上，推动法律效劳前置。

即在医疗纠纷发生之初提供法律效劳前置，一方面利用律师知法懂法优势在充分维护医疗机构正常医疗秩序前提下，为患者提供法律援助效劳；另一方面为投保医疗机构在医疗纠纷中提供全程法律效劳，进一步推动医疗纠纷调处法制化建立。

〔六〕不断探索利用保险实现医疗风险医患共担机制。

医疗风险既有医疗机构医护人员执业过程中因责任履行不完整或诊疗瑕疵，也。