天津医科大学附属肿瘤医院实验动物伦理审查
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拟实验完成时间:年月日至年月日
实验方法概述（实验设计、分组、技术路线、观测的指标和预期取得结果，可附页）：
使用动物情况
来源（附质量合格证）：
品种/品系
1.小鼠： 近交系2.大鼠： 近交系
免疫缺陷 封闭群
封闭群
3犬：4.兔：
数量：只(♀；♂)
规格：
进驻日期：
结束日期：
实验设施： 屏障设施 普通设施
审查依据
1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验
2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适
3、表中所填实验所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量
4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物
天津医科大学附属肿瘤医院实验动物伦理审查
申请书
编号：申请日期：年月日
项目名称：
项目编号：
项目经费：
项目类别：
项目负责人：
职称：
所属部门：
联系电话：
通讯地址：
传真：
电子邮箱：
项目执行人1：
所属科室:
联系电话：
实验动物从业人员资格证书编号：
项目执行人2：
所属科室:
联系电话：
实验动物从业人员资格证书编号：
实验动物死亡处理方式：1.颈椎脱臼法2.急性失血法3.药物致死法
4.气体窒息法5.空气栓塞法
我承诺Байду номын сангаас格遵守实验动物安乐死处死方法，保证实验动物福利。
减少动物痛苦伤害措施：1.改进实验方法，减少实验动物的使用量2.优化实验方案，减少不必要的实验动物使用3.在不影响实验结果的情况下，采用非动物实验的方法替代动物实验。
负责人签（章）
年月日
实验动物伦理委员会审批意见：
主任委员签（章）
年月日
填表说明：1、项目负责人、执行人均需在声明人签字栏签字。
2、需随申请书递交审查资料（电子文档及书面资料各一份）。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。
我承诺严格遵守3“R”原则，以最大限度降低对实验动物的伤害。
是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）
是
否
说明：
声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受实验动物管理小组的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。
项目负责人和执行人签（章）
年月日
申报科室意见：
科室负责人签（章）
年月日
科研管理部门审核意见：
实验方法概述（实验设计、分组、技术路线、观测的指标和预期取得结果，可附页）：
使用动物情况
来源（附质量合格证）：
品种/品系
1.小鼠： 近交系2.大鼠： 近交系
免疫缺陷 封闭群
封闭群
3犬：4.兔：
数量：只(♀；♂)
规格：
进驻日期：
结束日期：
实验设施： 屏障设施 普通设施
审查依据
1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验
2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适
3、表中所填实验所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量
4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物
天津医科大学附属肿瘤医院实验动物伦理审查
申请书
编号：申请日期：年月日
项目名称：
项目编号：
项目经费：
项目类别：
项目负责人：
职称：
所属部门：
联系电话：
通讯地址：
传真：
电子邮箱：
项目执行人1：
所属科室:
联系电话：
实验动物从业人员资格证书编号：
项目执行人2：
所属科室:
联系电话：
实验动物从业人员资格证书编号：
实验动物死亡处理方式：1.颈椎脱臼法2.急性失血法3.药物致死法
4.气体窒息法5.空气栓塞法
我承诺Байду номын сангаас格遵守实验动物安乐死处死方法，保证实验动物福利。
减少动物痛苦伤害措施：1.改进实验方法，减少实验动物的使用量2.优化实验方案，减少不必要的实验动物使用3.在不影响实验结果的情况下，采用非动物实验的方法替代动物实验。
负责人签（章）
年月日
实验动物伦理委员会审批意见：
主任委员签（章）
年月日
填表说明：1、项目负责人、执行人均需在声明人签字栏签字。
2、需随申请书递交审查资料（电子文档及书面资料各一份）。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。
我承诺严格遵守3“R”原则，以最大限度降低对实验动物的伤害。
是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）
是
否
说明：
声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受实验动物管理小组的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。
项目负责人和执行人签（章）
年月日
申报科室意见：
科室负责人签（章）
年月日
科研管理部门审核意见：