天津医学会医疗损害鉴定专家库成员推荐审批表

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盖章：年月日
天津市医学会医疗损害鉴定专家库成员推荐表
所在单位名称
姓名
性别
出生年月
行政职务
技术职务
晋升时间
最高学历
学会职务
毕业院校
单位地址
邮政编码
家庭地址
住宅电话
办公电话
现从事专业
手机
现任哪一级医疗鉴定专家库成员
是否参加了医学会以外的司法鉴定
适合参与鉴定的专业以及技术特长（请专家详细填写，以便参与针对性较强的鉴定）