超声病例讨论范文

超声科患者安全制度的落实和报告
超声检查报告单发放管理制度
一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。

三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准和/或办理登记手续后才能借出。

超声科随访制度
一、每月进行病例随访，由科主任主持。

二、随访后要求记录全面，包括影像学诊断、诊疗情况、
最后诊断等内容。

三、随访范围包括确诊的病例，疑似病例。

四、随访前要认真准备病例，随访后写随访笔记，诊断总
结经验，吸取教训，提高诊断水平。

五、做好随访记录与统计工作。

怎样写好病程记录
怎样写好病程记录病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录病程记录的记录内容：患者病情演变情况分析其原因，患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。

查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等），应包括：（1）患者病情演变情况；（2）分析其原因；（3）对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；（4）对重要医嘱更改及理由。

抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

首次病程记录必须有：（1）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点），重要的辅助检查结果等。

（2）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查
结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：
应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关
鉴别要点等。

（4）诊疗计划：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完
成时间等如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录ID号：17345678 姓名：尤礼貌性别：女年龄：45岁入院日期：2008年01月01日患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上腹
痛加重3天”急诊入院。

患者于2005年2月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2小时，无明显
发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。

每1-2个月发作1次，能自行缓解。

当时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消炎利胆药物有效。

2007年12
月28日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C°，伴恶心及呕吐，
呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。

外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗菌输液及解痉止痛
药物后，腹部疼痛轻度缓解。

我院MRCP检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。

血常规检查提示WBC计数升高。

急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。

入院查体：体温38C°，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。

急性病面容，皮
肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音，
各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾
肋缘下未触及，Murphy征阳性。

无移动性浊音。

肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。

肠鸣音正常。

病例特点： 1、患者系中年女性。

间歇性右上腹胀痛3年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，
腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。

腹部超声检查曾发现"慢性胆囊炎，胆囊结石多发"。

2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。

外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。

静脉输注抗生素、肌肉注
射解痉止痛药后有所缓解。

3、查体发现：体温38C°，脉搏90次/分。

全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。

肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。

4、我院MRCP检查提示"急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总
管结石，肝内。