《病历书写基本规范》解读分析

其它要求 (一)
患者一般情况 ⑴ 婚姻状况：未婚、已婚、离异或丧偶(不可出 现“丧婚”之类)； ⑵ 入院时间：2014-10-25 14:30 记录时间：2014-10-25 16:30 ⑶ 病史陈述者(非“供述者”)：患者的女儿XXX
其它要求 (二)
入院记录 ⑴ 既往史：按“既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、食物或药物过敏史等 ”进行描述。取消“系统回顾”。 ⑵ 体格检查：另行居中；字间隔必须相同，为2个字
符”；按照系统循序进行书写。
⑶ 最后：书写入院记录的医师签名，与诊断平齐，取
消“日期、确诊日期及主治、副主任医师” 等项目，格式如下： 记录：XXX(执业医师) (或)记录：XXX/XXX(助理执业医师)
其它要求 (三)
1. 入院记录 ⑴ 段落之间不空行； ⑵ 整份病历的行间距必须相同，统一用“宋体 、5号字”录入、打印。 2.病程及其它记录 每次病程记录之间间隔一行。
病程记录的书写格式要求 (五)
4.病程记录中签名的格式要求 每次病程记录结束时，由记录医师在记录下一 行的右侧端落款签名；若为执业医师以下(如助理执 业医师)的医师记录，记录医师在其签名前自右上向 左下划一短斜线，执业医师在助理执业医师签名前( (无论是执业或助理执业医师)在其签名前自右上向 左下划一短斜线，上级医师在记录医师签名前(即左 侧)审签。格式如下： 记录：XXX/XXX
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
两下)分隔！
病程记录的书写格式要求 (二)
1.首次病程记录 在记录日期和时间同一行的居中位置标上 “首次病程记录”；另起一行开始记录具体内 容。 记录具体内容的起始位置应缩进2个字符 (即四个字节)；若有分段，段前也要缩进2个 字符(即四个字节)。格式如下：
首次病程记录的书写格式
2014-11-10 8:30 首次病程记录
病程记录的书写格式要求 (三)
2.日常病程记录 第一行左顶格记录日期和时间，另起一行 开始记录具体内容。 记录具体内容的起始位置应缩进2个字符 (即四个字节)；若有分段，段前也要缩进2个 字符(即四个字节)。格式如下：
日常病程记录的书写格式
2014-11-10 8:30 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临 床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼 要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流 水账。 更不应该应付了事、胡乱拷贝！！
以上属于病程记录范畴的二十三项内容 中，与我们护理院有关的只有十四项，而其 中的十三项是直接与医疗有关的记录。
病程记录的书写格式要求 (一)
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期时 间，采用24小时制记录。 每次病程记录中写“日期时间”均靠左顶 格书写，格式如下：
2014-11-10 8:30
注：日期与时间之间用两个字节(即空格键点击
病程记录的书写格式要求 (四)
3.其它(病程)记录的格式要求 开始的格式与“首次病程记录”相似，即：在记 录日期和时间的同一行的居中位置标上相应记录的标 题，再另起一行记录具体内容。2014-10-10 2014-10-13 2014-10-16 2014-10-16 2014-10-16 2014-10-18 2014-10-18 2014-10-31 2014-11-05 2014-11-06 2014-11-09 2014-11-10 8:30 8:30 10:30 17:00 17:30 15:00 15:30 9:00 11:00 11:00 11:00 11:00 李思主治医师查房记录 李思(副)主任医师查房记录 疑难病例讨论记录 交班记录 接班记录 转出记录 转入记录 阶段记录 抢救记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录
《病历书写基本规范》解读
——病程记录书写格式要求
上海日月星护理院 余海燕
2014年11月11日
何谓病程记录？
指继入院记录之后，对患者病情和诊 疗过程所进行的连续性记录。 包括：患者的病情变化情况、重要的 辅助检查结果及临床意义、上级医师查房 意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的内容 (二)
(十三) 麻醉术前访视记录 ⑶ (十四) 麻醉记录 ⑷ (十五) 手术记录 ⑸ (十六) 手术安全核查记录 ⑹ (十七) 手术清点记录 ⑺ (十八) 术后首次病程记录 ⑻ (十九) 麻醉术后访视记录 ⑼ (二十) 出院记录 (二十一) 死亡记录 (二十二) 死亡病例讨论记录 (二十三) 病重(病危)患者护理记录 ⑽
病程记录的内容 (一)
(一) 首次病程记录 (二) 日常病程记录 (三) 上级医师查房记录 (四) 疑难病例讨论记录 (五) 交(接)班记录 (六) 转科记录 (七) 阶段小结 (八) 抢救记录 (九) 有创诊疗操作记录 (十) 会诊记录 (十一) 术前小结 ⑴ (十二) 术前讨论记录 ⑵