Berne入路治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折

Berne入路治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折
目的探讨Berne入路（髋关节手术脱位）在髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折的治疗中的应用。

方法12例髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折患者，Pipkin Ⅰ型4例、Ⅱ型8例，全部采用Berne入路行股骨头骨折复位固定，采用可吸收钉固定10例，钛质空心钉固定2例。

结果采用Epstein标准进行功能评定，疗效优7例，良2例，差3例，优良率75%。

结论Berne入路（髋关节手术脱位）是治疗髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折的理想手术入路。

[Abstract] Objective To discuss the application on Berne approach (dislocation of hip joint operation) in the treatment of the posterior dislocation of hip combined with Pipkin typeⅠ, Ⅱof femoral head fracture. Methods There were 12 patients with posterior dislocation of hip combined with Pipkin typeⅠ, Ⅱfracture of femoral head fracture, Pipkin typeⅠwere 4 cases, and Pipkin typeⅡwere 8 cases. Berne approach was adopted in the reduction of femoral head fracture and fixation of femoral head, including absorbable screw fixation for 10 cases, and titanium hollow screw fixation for 2 cases. Results Function evaluation was made by Epstein standard, optimal effect of 7 cases, 2 cases were good, 3 cases were poor, and the good rate was 75%. Conclusion Berne approach (dislocation of hip joint operation) is a perfect personal approach in the treatment of the posterior dislocation of hip combined with Pipkin type Ⅰ, Ⅱof femoral head fracture.
[Key words] Pipkin fracture; Operation internal fixation; Berne approach; Orthopedic
股骨头骨折临床上比较少见，多由高能量损伤所致，伤情大多较为复杂，常同时合并其他部位复合伤。

股骨头因其血供的特殊性而易发生股骨头缺血性坏死[1]。

手术入路的选择及随访结果国内外报导的差别很大。

Berne入路（髋关节手术脱位）由Ganz介绍，作为改良的Kocher-Langenbeck入路，包括的大转子截骨翻转和髋关节前脱位[2]。

通过此入路可以看到整个股骨头、髋臼整个内表面，术者可以对PipkinⅠ、Ⅱ型股骨头骨折块行解剖复位和稳定固定，对关节彻底清理，避免了对股骨头血供的损伤[3]。

2001年5月～2009年7月笔者于本院施行Berne入路治疗髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折12例，临床效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，全部为男性，年龄16～65岁，平均41岁。

致伤部位左侧4例，右侧8例。

致伤原因：车祸10例，意外摔伤2例。

其中，关节后脱位合并Pipkin Ⅰ型股骨头骨折4例，髋关节后脱位合并Pipkin Ⅱ型股骨头骨折8例。

上述患
者均于伤后6～8 h内闭合复位。

5例于伤后8 h以内手术，另外7例因有其他部位复合伤而于伤后7～10 d手术。

其中采用可吸收钉固定10例，钛质空心钉固定2例。

1.2 术前处理
本组所有患者入院后常规拍摄骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位等创伤系列片，如病情稳定予髋部CT，以充分了解骨折类型及移位情况。

对合并髋关节脱位的患者，急诊麻醉下试行闭合复位，试行闭合复位限定3次以内[4]，复位后拍X 光片及CT片明确骨折复位情况；复位失败者，根椐髋关节三维CT重建图像，分析影响复位的因素，尽早手术。

本组术前均常规行髋关节64排CT三维图像重建。

患者受伤至手术时间6 h～10 d，平均4 d。

1.3 手术方法
采用硬膜外麻醉或全麻，髋关节脱位未复位者先于麻醉下Allis法复位髋关节，如仍不能复位，则术中切开复位。

患者取漂浮体位，患侧向上。

切口选择：采用Kocher-Langenbeck入路，用电刀标记大转子后缘的臀中肌，沿其后缘向远端至股外侧肌的后缘。

电刀标记后用电锯做1.5 cm的大转子截骨，截骨远端须超过股外侧肌边缘。

股外侧肌后缘分离直到臀大肌肌腱水平，连同截下的大转子骨块向前翻转，松解残余的臀中肌后方纤维，可以使截骨块获得更大范围的移动。

臀中肌、大转子截骨块和股外侧肌做为一个整体向前翻转，臀小肌腱从髋关节囊上被分离提起。

髋关节屈曲和外旋可以显露髋关节和关节囊的前方、上方和后上方。

“Z”形切开前方关节囊：近端，在髋臼缘，切口弯向后方，保持与盂唇平行，继而平行于股骨颈长轴，在股骨颈基底部，切口沿前关节囊返折处向远端折向前方和下方。

髋关节屈曲外展外旋，将股骨头自前方脱出，将圆韧带剪断，取出游离的股骨头骨折块，将其复位后，可吸收钉或钛质空心钉埋头固定。

冲洗并彻底清理髋臼内碎骨折片，复位髋关节，缝合关节囊，将大转子骨块复位，以2枚3.5 mm皮质骨钛钉向小转子方向固定，逐层关闭伤口。

术后常规应用抗生素3 d，术后2 d拔出引流管，预防深静脉血栓治疗1周，术后2周拆线，并给与持续患肢皮牵引3～4周，每天行髋关节被动屈45°左右、内外旋20°左右活动以防关节粘连，3个月内不负重。

1.4 疗效评定
采用Epstein疗效评定标准[5]。

优：髋关节活动不受限制，无疼痛，X 线示髋关节间隙正常，无关节融合，无骨赘，无软组织骨化；良：无疼痛，轻度跛行，髋关节活动至少保留正常的75％，X线示髋关节位置良好，关节间隙狭窄、骨量丢失、骨赘形成、关节囊钙化均较轻；可：髋关节疼痛，关节活动受限，X线示股骨头与髋臼关系正常，股骨头斑片状阴影，有一定程度的骨赘形成、中等程度的软组织钙化、股骨头的软骨下骨塌陷；差：患髋关节疼痛及功能障碍，髋关节内收挛缩，可出现再脱位，X线示髋关节间隙明显狭窄，股骨头密度增加，软骨下囊性变，股骨头畸形，骨赘增生明显，髋臼硬化。

2 结果
本组患者全部获得随访，时间12～48个月，平均30个月。

疗效优7例，良2例，差3例，优良率75%。

大转子截骨端均骨性愈合。

3 讨论
Pipkin骨折是髋关节后脱位合并股骨头骨折，临床少见，发生率为4%～17%[6]，均系高能量创伤所致。

治疗股骨头骨折目前手术入路主要包括Waston-Jones入路、Smith-Peterson入路及Kocher-Langenbeck入路等。

有研究表明，前方入路对于Pipkin Ⅰ型和Ⅱ型骨折具有出血少、显露好、缩短手术时间的优点，但须切断缝匠肌、股直肌，组织损伤较大，异位骨化发生率增高；后方入路对于Pipkin Ⅳ型骨折从后方固定髋臼骨折块具有优势，但对于前方股骨头骨折块显露不便，无法复位骨折及有效固定。

Berne入路的优点：（1）具有其他入路无法比拟的术野显露，其原理与尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间骨折相似，在打开关节囊后，只需将下肢屈曲外旋，即可清晰的显露整个股骨头、髋臼，利于股骨头骨折解剖复位及有效固定，使手术能够轻松完成；（2）保持了臀中肌与股外侧肌的连续性，避免大转子上移，且形成压力，有利于大转子截骨端愈合。

（3）避免了对臀中肌的剥离和切断，保留的外展肌，有利于患者功能康复，降低了异位骨化发生率；（4）“Z”形切开前方关节囊，对股骨头血供破坏小；（5）不损伤外旋短肌；（6）降低了因分离臀中肌而致的臀上神经损伤的风险，避免造成肌肉去神经支配；手术操作时注意关节囊切口一定要在小转子前方，可以避免旋股内侧动脉损伤。

Pipkin骨折手术切口各家选择不一，损伤程度和类型、手术复位的时间、手术复位的效果及内固定的牢固性均是影响预后的重要因素。

Berne入路尽管存在大转子截骨不愈合之可能性，其与手术操作的熟练程度有关，但该入路比较容易脱出股骨头及实施有效的骨折内固定，笔者认为是一种较为满意的手术径路。

由于Pipkin 骨折的发生率低，笔者总结的例数尚少，具体的统计学指标比较仍有待于进一步观察。

[参考文献]
[1] 乔义岭，卢国强，段琼，等. 同种异体骨加螺钉支撑治疗早期股骨头坏死[J]. 中国医药导刊，2011,13（2）:248-249.
[2] 危杰，刘璠，吴新宝，等. 骨折治疗的AO原则[M]. 2版. 上海：上海科学技术出版社，2010：545-547.
[3] Pipkin G. Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip[J]. J Bone Joint Surg （Am），1957，39 （5）：1027-1042.
[4] 荣国威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：920.
[5] Epstein HC. Posterior fracture-dislocations of the hip[J]. J Bone Joint Surg
（Am），1974，56（6）：1103-1127.
[6] Henle P，Kloen P，Siebenrock KA. Femoral head injuries：Which treatment strategy can be recommended[J]. Injury，2007，38（4）：478-488.。