骨折关节损伤骨关节感染骨肿瘤

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骨折治疗
治疗原则:复位、固定、功能锻炼。
复位(reduction):将移位的骨折段恢复正常或接 近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。 要求:无痛和肌松。对位对线。 复位标准:解剖复位是指完全的复位。功能复 位为不完全复位，要求复位后，骨端有50％左 右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转。 若手术切开复位应要求解剖复位。 复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。
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牵引固定
牵引(traction)是利用适当的持续牵引力和
对抗牵引力达到整复和维持复位。 持续牵引有维持复位和固定的双重作用。 有皮肤牵引和骨牵引。 牵引的目的和作用: ①骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。 ②挛缩畸形肢体的矫正治疗。 ③解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体 肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。 ④炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、 冲洗和换药。
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小夹板固定加垫
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小夹板固定术后注意事项
移动病人时要防止骨折再移位。 抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、 感觉、肿胀及活动功能等。 横带松紧度以上下移动1cm为宜。 发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。 复位后及最初一周应X 线检查有无移位，2周后 不再移位可重新调整和固定。 鼓励病人早期功能锻炼。 警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩， 应松动横带，详查伤肢。
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石膏固定并发症
骨筋膜室综合征 压疮 废用性骨质疏松 关节僵硬 化脓性皮炎 石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸 困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。
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小夹板固定
适用于四肢闭合性骨折。 夹板不超过骨折上、下关节。 用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保 持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。 小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期 内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩， 利于骨折愈合。 小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能 恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失 去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、 缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。
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持续牵引复位
多用于肌肉强大有移位的骨折；或手法复位困 难者。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度 及轴线，达到逐渐复位的目的。持续牵引有一 定的固定作用。
皮肤牵引:用宽胶布贴于远端肢体皮肤，连接 分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。重量 ＜5kg，＜2～4周。适用于儿童及老年肌肉软 弱，骨折无移位者。
骨 外科
骨折 关节损伤 骨关节感染 骨肿瘤 颈肩痛与腰腿痛 运动系统慢性损伤
骨折Fracture
定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。
四肢骨折 脊柱骨盆骨折
骨折原因
直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。 间接暴力 暴力经挤压、传导、杠杆、扭 转等作用发生骨折。 肌牵拉力 骨骼疾病 如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的 外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。 积累劳损 长期、反复的直接或间接暴力 (如长途行走)，集中在某一点发生骨折。
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皮肤牵引skin traction
用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布 包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着 点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引。 牵引重量＜5kg，牵引时间＜2～4周。 适用于儿童及老年患者。 胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折 用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐 普牵引。
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预防并发症
垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外 加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至90°，踝关 节活动等可预防。
压疮:保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用 50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。
呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上 身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水 排净膀胱尿液。
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骨折合并症
早期:休克、血管伤、神经伤、感染、内 脏损伤 、关节损伤、脂肪栓塞。 晚期:压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、 关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、 缺血性骨坏死、肾结石(长期卧床脱钙)、 畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。
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肱骨髁上骨折合并血管伤
缺血性肌挛缩 爪形手畸形
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包石膏绷带
右手握石膏卷，左手抚贴开端部分于肢体 上，右手握卷由近向远迅速将石膏绷带向 前滚动，左手随即按抚妥贴。 注意松紧适宜、每一圈盖住上一圈1/3、 遇周径不匀左手打褶裥、一般包5-7层， 但绷带边缘、关节部及骨折部多包2-3层。 包扎完毕适当捏塑、修理和包边，四肢应 露出指趾端。
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血循环不佳，易发生延迟连 接、不连接或无菌性坏死
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骨折临床愈合的标准
骨折部无压痛及纵向叩击痛。 无反常活动。 X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。 外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向 前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地 连续步行3分钟，并不少于30步。 连续观察两周骨折处不变形。
便秘:调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。
骨牵引时防止感染:用 75％酒精每日 2次点滴针孔处。 防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗 生素药瓶套上。
关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和 按摩，同时可预防血栓性静脉炎。
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石膏的剪开、开窗、拆除
剪开:当石膏挤压或肢体肿胀导致血循环障碍时 应剪开石膏减压，剪开前先标记，助手固定石 膏并向下压软组织以增大间隙。石膏干固坚硬 可用10%过氧化氢或食醋浸润软化。 开窗:检查伤口、拆除缝线、伤口换药或解除骨 突压迫须开窗。沿标示斜切开窗，开窗后需修 齐边缘。窗口须棉花填塞或将石膏复原绷带加 压包扎，以防软组织外突。 拆除:用石膏刀剪剖开石膏，再用撑开器撑开即 可拆除，也可用浸泡法。
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手法复位
凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都 应采用手法复位。 麻醉:局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。 手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧 骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法: 拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正 、 分骨板正。 复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸 骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长 度。X线透视或摄片检查。
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石膏包扎技术
固定肢体关节于功能位或所需的特殊位置。 浸放石膏卷:双手将石膏卷平放并完全浸 没在40℃左右的温水桶内，待停止冒气泡 时取出，向中间挤压出过多水分。每次只 能放一个石膏卷入水桶，取出时勿将水滴 到未用的石膏绷带上，以免形成压迫点。 制作石膏条:将水中取出的石膏绷带迅速 摊开，按所需长度来回折叠约6层为一条。
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骨折的固定
分内固定、外固定。 石膏外固定 优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易 变形松散。固定应包括骨折处上下关节。 缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。 关节固定在功能位。
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石膏外固定
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石膏的特性
生石膏(CaSO4·2H2O)加热到107~130℃，失去 3/4的结晶水为熟石膏［CaSO4) 2·H2O］，熟石 膏遇水可重新结晶而硬化。 石膏类型:石膏托、管型石膏、石膏围领、上臂 石膏、前臂石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、 大腿石膏、髋人字石膏等。 石膏粉浸湿到硬固需10-20分钟，完全干固需 24-72小时。 石膏粉应密闭保存。 石膏不透X线。
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保持有效牵引
牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空， 如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠正。 定期测定患肢长度并与健侧对比。 不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。 牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮。 保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高10～15cm，骨 牵引抬高20～25cm，而颅骨牵引则抬高床头。 牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵 引作用，应及时纠正。 皮牵引:注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理。 骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防 止脱落。
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间接暴力
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骨折类型
骨折是否与外界相通分为:开放与闭合性骨折 骨折形态:横形、斜形及螺旋形、粉碎性、压缩、 星状、凹陷、嵌入、裂纹、青枝、骨骺分离 骨折程度分类:完全性骨折与不完全性骨折 解剖部位:如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节 内骨折等。 骨折前骨组织是否正常分类:外伤性骨折、病理性 骨折 骨折稳定程度分类:稳定性骨折、不稳定性骨折 骨折后的时间分类:新鲜骨折、陈旧性骨折(＞3周)
骨牵引:重量为体重的1/7～1/8，牵引时间可长 到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常 用的有尺骨鹰咀，胫骨结节，跟骨。脊柱骨折 可头颅牵引。
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皮肤牵引和骨牵引
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手术切开复位
切开复位及内固定指征:①骨折间有软组织嵌 入②关节内骨折③手法复位未达功能复位④并 发主要血管损伤⑤多处骨折为了便于护理及治 疗⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折⑦陈旧性骨 折，骨折已畸形愈合。 缺点:①分离软组织和骨外膜，影响愈合②增 加感染③骨固定器材生锈和电解，发生无菌性 炎症，使骨折延迟愈合④固定器材规格选择要 求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果。 ⑤骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术。
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骨折愈合过程
血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂造塑形期
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影响骨折愈合因素
全身因素:年龄、 营养不良、糖尿病、钙磷代谢 紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈合。 局部因素:骨折部血液供应；软组织损伤的程度； 骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折 因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。 闭合性较开放性快。软组织的嵌入；骨缺损程 度；感染；神经供应。治疗方法不当:①复位不 及时或复位不当②过度牵引③不合理的固定④ 手术操作的影响⑤不正确的功能锻炼
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兜带牵引
枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症 和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg。 骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者。 骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者。
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骨盆悬吊牵引
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骨牵引
把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵 引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。 重量为体重的1/7～1/8（约15-20kg），牵 引时间可长到2～3月。 适用于一切有移位的成人骨折。 常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节， 股骨髁上以及跟骨。
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骨折段移位的类型
侧移 成角 旋转 短缩 分离 骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2. 肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼 痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。
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骨折的临床表现及诊断
外伤史。 全身表现:休克 、体温增高 局部表现:专有体征:畸形、反常活动、骨 擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、 裂缝骨折可能没有专有体征。其它:疼痛 与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍 X线检查:一般要求拍正、侧位片，同时 包括一个临近的关节，有些需加拍特殊 的投照位置。
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石膏在骨科的应用范围
骨折复位后的固定。 关节损伤及脱位复位后的固定。 周围神经、血管、肌腱损伤修复后的制动。 急慢性骨关节炎症的局部制动。 矫形手术后的固定。
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石膏固定前准备
用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉 织套、纸棉、毡、必要时备木棍。 病人体位:将肢体放在功能位。 皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。 有伤口，先换药，不用胶布固定。 骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、 棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发 生血循环障碍。
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骨折急救
一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，首先 抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克 及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨 折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、 钳夹或结扎止血。 妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝， 上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板， 不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈 部。