压疮治疗监控流程
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B—体重下降评分
0.5～5kg =1
5～10kg =2
10～15kg =3
> 15kg =4
不确定=2
C—病人进食少或食欲差
否=0
是=1
营养评分
如果>2，参考营养评估/干预措施
失禁
运动能力
特殊因素
完全控制/导尿
小便失禁
大便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
躁动不安
冷漠的
限制的
卧床
轮椅
0
1
2
3
4
5
组织营养状况
3
合计
（四）年龄评分
评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）
（五）营养风险筛查评估结果 Nhomakorabea营养风险筛查总评分
调查者：调查日期：
附录5国家压疮咨询委员会（NPUAP）xx年压疮分期
分 期
临床表现
Ⅰ期
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
II期
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录4营养风险筛查NRS-2002评估表
病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：
(一)患者资料
性别
年龄
身高
体重（kg）
体重指数（BMI）
皮褶厚度（mm）
上臂肌围（cm）
血红蛋白（g/L)
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录3 Braden压疮危险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
0
3个月内体重下降>5%或最近1周内进食量（与需要量相比）减少20%--50%
1
2个月内体重下降>5%或BMI18.5~20.5或最近1周内进食量（与需要量相比）减少50%--75%
2
1个月内体重下降>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1周内进食量（与需要量相比）减少75%-100%
神经系统缺陷
大手术或创伤
如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录2 Norton压疮危险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
体质指数（BMI）
皮肤类型
性别和年龄
营养状况评估工具
20～24.9一般
25～29.9高于一般
>30肥胖
<20低于一般
BMI=体重(kg)/身高(m)2
0
1
2
3
健康
薄如纸
干燥
水肿
潮湿
颜色异常
破溃
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14～49
50～64
65～74
75～80
>81
1
2
1
2
3
4
5
A—近期体重下降
是到B
否到C
不确定=2并到C
白蛋白（g/L)
前白蛋白（g/L)
临床诊断
（二）疾病状态评分
疾病状态
评分
髋骨骨折，慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、肿瘤
1
腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病
2
颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）
3
合计
（三）营养状态评分
营养状况指标（单选）
评分
正常营养状态
Ⅲ期
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
IV期
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
可疑深部组织
损伤
由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
不能分期
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
压疮治疗监控流程
附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（xx年）
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）
外周血管病
贫血(Hb<8)
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病
运动/感觉异常
截瘫
4～6
4～6
4～6
骨/脊柱手术
手术时间>2小时
手术时间>6小时
5
5
8
药物
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4
0.5～5kg =1
5～10kg =2
10～15kg =3
> 15kg =4
不确定=2
C—病人进食少或食欲差
否=0
是=1
营养评分
如果>2，参考营养评估/干预措施
失禁
运动能力
特殊因素
完全控制/导尿
小便失禁
大便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
躁动不安
冷漠的
限制的
卧床
轮椅
0
1
2
3
4
5
组织营养状况
3
合计
（四）年龄评分
评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）
（五）营养风险筛查评估结果 Nhomakorabea营养风险筛查总评分
调查者：调查日期：
附录5国家压疮咨询委员会（NPUAP）xx年压疮分期
分 期
临床表现
Ⅰ期
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
II期
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录4营养风险筛查NRS-2002评估表
病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：
(一)患者资料
性别
年龄
身高
体重（kg）
体重指数（BMI）
皮褶厚度（mm）
上臂肌围（cm）
血红蛋白（g/L)
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录3 Braden压疮危险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
0
3个月内体重下降>5%或最近1周内进食量（与需要量相比）减少20%--50%
1
2个月内体重下降>5%或BMI18.5~20.5或最近1周内进食量（与需要量相比）减少50%--75%
2
1个月内体重下降>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1周内进食量（与需要量相比）减少75%-100%
神经系统缺陷
大手术或创伤
如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录2 Norton压疮危险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
体质指数（BMI）
皮肤类型
性别和年龄
营养状况评估工具
20～24.9一般
25～29.9高于一般
>30肥胖
<20低于一般
BMI=体重(kg)/身高(m)2
0
1
2
3
健康
薄如纸
干燥
水肿
潮湿
颜色异常
破溃
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14～49
50～64
65～74
75～80
>81
1
2
1
2
3
4
5
A—近期体重下降
是到B
否到C
不确定=2并到C
白蛋白（g/L)
前白蛋白（g/L)
临床诊断
（二）疾病状态评分
疾病状态
评分
髋骨骨折，慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、肿瘤
1
腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病
2
颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）
3
合计
（三）营养状态评分
营养状况指标（单选）
评分
正常营养状态
Ⅲ期
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
IV期
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
可疑深部组织
损伤
由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
不能分期
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
压疮治疗监控流程
附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（xx年）
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）
外周血管病
贫血(Hb<8)
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病
运动/感觉异常
截瘫
4～6
4～6
4～6
骨/脊柱手术
手术时间>2小时
手术时间>6小时
5
5
8
药物
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4