颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病
一概述
1 关节的分类
根据连接方式直接连接——椎间盘；间接连接——膝关节
根据关节的活动性不动——颅骨缝；微动——耻骨联合；活动——滑膜关节
根据关节部位中轴——脊柱；外周——四肢
根据关节运动轴的数目和关节面的形态：单轴；双轴；多轴
2 滑膜关节（synovial joint）：指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液滑膜功能分泌滑液—润滑功能，营养软骨细胞
3 颞下颌关节的位置
颅中窝下方，外耳道前方
颞骨关节窝，下颌骨髁突
4 颞下颌关节的解剖
基本结构
o关节面——关节窝、关节结节和髁突
o关节囊——纤维层和滑膜层
o关节腔——上腔和下腔
o关节盘
辅助结构
o韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带
o关节盘附着——盘后区
✧关节盘（disc)
颞颌关节盘的功能(disc function)
1）协调髁突－颞骨关节面大小和形态的关系，维持各种运动下关节结构的相对稳定2）缓冲对骨关节的压力3）调节关节潜在间隙的变化
✧关节腔
上腔：盘颞关节——滑动关节（滑动运动为主）
下腔：盘髁关节——铰链关节（转动运动为主）
5颞下颌关节局部相关肌
翼外肌；咬肌；颞肌；翼肌
6 TMJ正常结构关系(normal arrangement)
（1）、髁状突位于关节窝中央
（2）、关节盘后带后缘对着髁状突顶，或其稍后方
（3）、髁状突前斜面－关节盘中带－关节结节后斜面紧密接触
7颞下颌关节的运动：头面部唯一的可动关节，左右联动
8颞下颌关节的功能：咀嚼，语言，吞咽，表情
二颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节常见疾病：颞下颌关节紊乱病；外伤；关节强直；脱位；关节炎（感染性、类风湿性）；发育畸形；肿瘤和类肿瘤病变
颞下颌关节紊乱病：口腔颌面部常见疾病，好发年龄20-30岁，青年女性多见
一命名
Prentiss；柯斯顿综合征（Costen syndrome）；
Schwartz 疼痛功能紊乱综合征（pain-dysfunction syndrome, PDS ）
Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ）
Ogus 颞下颌关节应激综合征（stress syndrome ）
颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, CMD）
Bell WE 颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders, TMD）
我国命名
1977年震康——颞下颌关节紊乱综合征
1997年马绪臣、震康——颞下颌关节紊乱病
综合征——一种疾病，多种表现；紊乱病——一组不同类型疾病的总称
二病因
不明确、多因素发病
☻心理因素：焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关；TMD是一种心身疾病
心理因素影响TMD的发展和治疗
☻合因素：合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，
单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。

咬合创伤的原因：先天发育因素；磨耗；失牙；不良咀嚼习惯；
龋齿、牙硬组织病；错合畸形；医源性损伤；全身性因素☻代因素：关节局部代失衡——〉细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制——〉软骨崩解
☻免疫因素：局部自身免疫——〉关节软骨和骨的进行性破坏
☻关节负荷过重：过度负荷——〉关节软骨退行性改变
☻其他：不正确的正畸治疗；创伤；职业性劳损及不良姿势；关节形态发育异常环境刺激；医源性因素
多因素理论
☻易感因素——使TMD发生的危险性增高
☻促发因素——导致TMD症状的出现
☻持续因素——使病变持续不愈
三临床表现(clinical features)
●下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁
●疼痛：运动性疼痛
●杂音：弹响、破碎音、摩擦音
头痛；耳部症状；颈部症状；全身症状
四诊断(diagnosis)
☻病史：现病史；既往史：一般病史、治疗史、良口腔习惯
☻临床检查
关节、咀嚼肌、杂音、口度、口型、咬合等
望诊：全身情况；面部外形；下颌运功围、口型
运动围
口度口型前伸侧向
正常 3.7cm 功能围3mm 2mm
最大围8-10mm 8-10mm
异常过大，受限
听诊：关节杂音
弹响
破碎音
摩擦音
触诊
关节触诊：关节囊外侧关节囊后份（经外耳道）
咀嚼肌触诊：颞肌、咬肌、翼肌、翼外肌、二腹肌、胸锁乳突肌
咬合检查：牙合（安氏分类）；磨耗；牙缺失；有无不良修复；错合，有无早接触、合干扰ICP 合接触，牙位与肌位是否一致；第三磨牙情况等
☻影像学检查
X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）：可观察关节间隙、骨质和运动度
关节造影：可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊粘连
MRI：可直接观察关节盘位置、囊粘连和骨质等
CT：可观察关节骨质改变
☻关节镜检查：可详细观察关节腔各结构的情况，常与治疗一起进行
五鉴别诊断
☻肿瘤；颞下颌关节炎；牙源性感染；耳源性疾病；颈椎病
☻茎突过长症；癔病性牙关紧闭；破伤风
1 肿瘤(tumor)
关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤
关节肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等
2 颞下颌关节炎(arthritis)
化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合
类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎
3 牙源性感染
冠周炎
颌面部间隙感染
4 耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎等
5颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛；但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关
6茎突过长症：吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛；影像学检查可确诊
7 癔病性牙关紧闭：好发于女青年；有癔病史；突发开口困难；暗示治疗有效
8破伤风牙关紧闭：外伤史；苦笑”面容；角弓反
六治疗原则
1 治疗目的：消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量
☻以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；
☻积极的心理支持治疗；
☻对患者进行医疗知识教育；
☻遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；
☻治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。

2治疗方法
☻功能锻炼：肌训练（调整翼外肌训练法，开口训练）
☻心理治疗
☻健康教育：重要组成部分，解释疾病的性质，纠正不良习惯，饮食指导
局部湿热敷，注意保暖，减轻工作负荷
☻理疗：频谱仪，红外线，激光，钙离子导入法
☻药物：非甾体类消炎镇痛药，肌松弛药，调节植物神经功能类，抗抑郁、焦虑药☻咬合板：松弛合板；稳定性合板；再定位合板；枢轴合板；调位性合板
☻关节腔注射治疗或灌洗：利多卡因+维生素B12
☻关节镜：适于结构紊乱，骨关节病
☻开放性手术：适于结构紊乱，骨关节病
七临床分类、分型和治疗要点
☻关节病变——囊病变intra-articular or intra-capsular pathology
☻关节外病变——囊外病变extra-articular or extra-capsular pathology
1997年马绪臣、震康分类
☻咀嚼肌紊乱类；结构紊乱类；炎性疾病类；骨关节病类
2005年双轴诊断
颞下颌关节紊乱病研究诊断标准RDC/TMD
☻轴I——躯体轴（临床症状）
☻轴II——心理轴（与疼痛相关的功能丧失和心理状况）
Classification for TMD
o Masticatory muscles dysfunction
o Internal derangement, ID
o Osteoarthrosis，OA
o Inflammatory disorders
Anatomy of TM Joint
Condyle (髁突) ；Articular fossa （关节窝）；Articular eminence（关节结节）
Disc（关节盘）；Retrodiscal tissue（盘后区）；Lateral pterygoid muscle (翼外肌)
Capsule（关节囊）；Temporomandibular ligaments（颞下颌韧带）
Disc position: fossa - condyle.
Disc shape: biconcave
•Posterior band；Intermediate band；Anterior band
Discal ligaments
The inferior segment of the anterior capsular wall
The retrodiscal tissue (bilaminar zones)
Medial collateral ligament
Lateral collateral ligament
1 Internal Derangement of TM joint
✧definition
A disturbence in the normal anatomic relationship between the disc and condyle that interferes with smooth movement of the joint and causes momentary catching, clicking, popping, or locking
✧classification
●disc displacement with reduction
●disc displacement without reduction
●other types of disc displacement
✧disc displacement with reduction
Sign and symptom
•Reciprocating Clicking
•Arthralgia
•Intermittent locking
Radiographic images
•disc displacement with reduction
•mild disc deformity
Treatment
•patient education
•splint
•arthroscopic procedure
patient education
◆Chew bilaterally
◆Avoid to open mouth excessly
◆Take soft diet
◆Change habitual nonmasticatory use of the jaws
◆Repair of the miss teeth
Splint therapy：repositioning splint；functional appliance
功能矫治器+/-正畸——〉矫正盘移位，促进髁突改建
✧disc displacement without reduction
Signs and symtoms
•Limitation of mouth opening
•Arthralgia
•Persistent locking(<35mm)
Radiographic images
•disc displacement without reduction
•disc deformity
•degenerative changes of articular surfaces
Treatment
●patient education
●Drug therapy
●Arthrocentesis
●Splint therapy
●Arthroscopy
●Open surgery
Patient education
●Moist heat, ice, massage；Softer diet；Clenching/bruxism avoidance Drug therapy
➢Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs；Muscle relaxants Arthrocentesis ---pumping
Splint therapy；Pivot splint
2咀嚼肌紊乱类——关节外疾患
（1）病因
●合不协调——肌劳损；心理生理学说——肌过度活动
●负荷过大；外伤；寒冷刺激
精神压力——〉肌过度活动——〉不良牙刺激
肌劳损
肌过度牵拉——〉肌痉挛肌过度收缩
MPD综合征
（2）咀嚼肌紊乱类分类
●肌筋膜痛myofascial pain
●肌炎myositis
●肌痉挛myospasm
●肌纤维变性性挛缩myofibers degenerative contracture
●未分类的局限性肌痛unclassified localized myalgia
A 肌筋膜痛(myofascial pain)
临床特征
●局限性、钝性肌痛;扳机点、牵涉痛;轻度开口受限
治疗要点
●健康教育;药物治疗——镇痛剂、镇静剂、肌肉松弛剂
●物理治疗;注射治疗——2%利多卡因1m l+VitB121ml
B 肌炎(myositis)
肌炎(myositis)是指肌及其筋膜组织的炎症
原因
●外伤;严重的肌痉挛;长期的运动受限
临床特征
●持续性急性肌痛;局部组织肿胀、皮温升高
●中度至重度开口受限
治疗要点
●药物治疗——镇痛剂、镇静剂、抗生素;物理治疗
C 肌痉挛(myospasm)
临床特征
●持续性急性肌痛;持续性不自主肌收缩;严重开口受限
治疗要点
●药物治疗——镇静剂、肌松弛剂；物理治疗；
●注射治疗——咀嚼肌神经局封；改善睡眠
D 肌纤维变性性挛缩(muscle contracture)
临床特征
●下颌运动受限;疼痛少
治疗要点
●口训练;手术治疗
（3）炎性疾病类Inflammatory disorders
滑膜炎synovitis；节囊炎capsulitis；多关节炎polyarticular arthritis；感染性关节炎infectious arthritis
✧滑膜炎——滑膜衬里的炎症
病因
●感染；创伤；继发于软骨退行性变
临床特征
●运动性疼痛
●自发痛
●关节区轻度肿胀
●下颌运动受限
●关节腔积液——咬合障碍
影像学表现
●许勒位——关节间隙增宽
●MRI——关节腔高信号影
治疗要点
●药物治疗——NSAIDs；物理治疗；关节腔灌洗；关节镜手术
✧关节囊炎——与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症
临床特征
●运动性疼痛
●下颌运动受限
治疗要点
●药物治疗；物理治疗；注射治疗
（4）骨关节病类
关节盘穿孔disc perforation ；骨关节病osteoarthrosis，OA
✧关节盘穿孔、破裂(disc perforation & rupture)
原因
●长期的关节盘移位；创伤；骨关节病
临床特征
●破碎音
●关节区疼痛
●下颌运动受限
治疗要点
●药物治疗；物理治疗；关节腔注射；关节镜手术；开放性手术Arthroscopy：关节盘复位缝合术，关节盘切除术
Open surgery：关节盘修补术，关节盘摘除+自体组织瓣移植
✧骨关节病(osteoarthrosis, OA)——关节软骨和软骨下骨的退行性变原因
●年龄；创伤；感染；继发于结构紊乱；先天性髁突发育异常
临床特征
●关节区疼痛
●下颌运动受限
●摩擦音
治疗要点
●健康教育
●药物治疗——NSAIDs、促进软骨修复的药物
●物理治疗
●关节腔注射
●关节镜手术
●开放性手术
arthroscopy
●关节面修整术；粘连松解术；关节面钻孔术
Open surgery
关节面修整术；髁突高位切除；髁突切除+重建
复习题
1.TMD 病因学说,诊断和鉴别诊断
2. TMD治疗原则
3.我国TMD的分类
4.TMJID的常见类型的临床表现和治疗。