申报中药饮片医保配售服务定点药店基本信息表
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申报中药饮片医保配售服务定点药店基本信息表
编号
药店名称 纳入医保年月 药店地址 所在区、县 药店法人代表 连锁直营（ ） 连锁加盟（ ） 非连锁 （ ） 执业中药师 中药师 饮片品种数 中药饮片经营情况 有（ ）无（ ） 2012 年中药饮片 销售额 2013 年中药饮片 销售额 2 年中药饮片 累计销售额 街道、乡、镇 药店负责人 是否具有经营 中药饮片资质 所属连锁公司 医保结算代码 （写明交叉路口）
经营模式
是（ ）否（ ）
本店人员 合计 人
人 人
中药技师 中药调剂员
人 人 有无独立仓库
饮片配售场所面积
中药饮片配售情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联系人
联系电话
编号
药店名称 纳入医保年月 药店地址 所在区、县 药店法人代表 连锁直营（ ） 连锁加盟（ ） 非连锁 （ ） 执业中药师 中药师 饮片品种数 中药饮片经营情况 有（ ）无（ ） 2012 年中药饮片 销售额 2013 年中药饮片 销售额 2 年中药饮片 累计销售额 街道、乡、镇 药店负责人 是否具有经营 中药饮片资质 所属连锁公司 医保结算代码 （写明交叉路口）
经营模式
是（ ）否（ ）
本店人员 合计 人
人 人
中药技师 中药调剂员
人 人 有无独立仓库
饮片配售场所面积
中药饮片配售情况
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