医保委托书模板(3篇)

第1篇
委托人：（姓名）身份证号码：____________________
联系方式：_______________________________
被委托人：（姓名）身份证号码：____________________
联系方式：_______________________________
一、委托原因
鉴于本人（委托人姓名）因（工作繁忙、身体原因、出差等）原因，无法亲自前往医疗保险管理部门办理以下事项，现特委托（被委托人姓名）作为本人合法代理人，全权代表本人办理以下医保相关事宜。

二、委托事项
1. 代为办理本人医疗保险参保登记手续；
2. 代为办理本人医疗保险关系转移手续；
3. 代为办理本人医疗保险待遇领取手续；
4. 代为办理本人医疗保险待遇支付手续；
5. 代为办理本人医疗保险其他相关事宜。

三、委托权限
1. （被委托人姓名）有权以本人名义向医疗保险管理部门提交相关申请材料；
2. （被委托人姓名）有权代表本人接受医疗保险管理部门的通知和询问；
3. （被委托人姓名）有权代表本人签署与医疗保险相关的文件；
4. （被委托人姓名）有权在法律法规允许的范围内，行使本人应当享有的权利。

四、委托期限
本委托书自签订之日起生效，有效期为____年，自本委托书生效之日起至上述委托事项办结之日止。

五、责任承担
1. 在本委托书有效期内，如因（被委托人姓名）办理委托事项过程中出现违法行为，由（被委托人姓名）承担相应的法律责任；
2. 本委托书签订后，如因（委托人姓名）自身原因导致委托事项无法办理，由
（委托人姓名）自行承担责任；
3. （委托人姓名）对（被委托人姓名）在办理委托事项过程中所签署的文件，均
予以认可，承担相应的法律责任。

六、其他事项
1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份；
2. 本委托书在法律效力上具有同等效力；
3. 本委托书自签订之日起生效。

委托人：（签字按指印）
年月日
被委托人：（签字按指印）
年月日
注：请根据实际情况填写相关内容，并确保委托人和被委托人的身份信息准确无误。

本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

第2篇
委托人：（姓名）________
性别：________
出生日期：________
身份证号码：________
暂住证号：________
住址：________
被委托人：（姓名）________
性别：________
出生日期：________
身份证号码：________
暂住证号：________
住址：________
委托原因及事项：
鉴于本人因（工作繁忙、身体原因、特殊情况等）无法亲自前往相关医保机构办理以下事项，特此委托被委托人全权代表我办理以下医保相关事宜：
1. 代为领取本人医保卡；
2. 代为办理医保卡的挂失、补办手续；
3. 代为查询本人医保账户余额及缴费情况；
4. 代为办理医保报销手续；
5. 代为办理医保转移手续；
6. 代为办理其他与医保相关的业务。

在此，本人郑重承诺，被委托人在办理上述事项过程中，将严格遵守国家法律法规，维护本人的合法权益，不得损害他人利益。

同时，本人对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自本委托书签署之日起至上述事项办完为止。

委托人享有以下权利：
1. 查阅被委托人办理上述事项的相关资料；
2. 要求被委托人及时汇报办理进展情况；
3. 对被委托人的办理结果予以认可或提出异议。

被委托人享有以下权利：
1. 在委托权限范围内，独立、自主地办理上述事项；
2. 在办理上述事项过程中，有权要求委托人提供必要的证明材料；
3. 在办理上述事项过程中，有权要求委托人承担相关费用。

本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字或盖章）：_________________
日期：____年__月__日
被委托人（签字或盖章）：_________________
日期：____年__月__日
附件：
1. 委托人身份证复印件；
2. 被委托人身份证复印件；
3. 其他相关证明材料。

注：本模板仅供参考，具体委托内容可根据实际情况进行调整。

在填写时，请确保信息的真实、准确、完整。

第3篇
[委托人信息]
委托人姓名：________________________
性别：________________________
身份证号码：________________________
联系电话：________________________
住址：________________________
[被委托人信息]
被委托人姓名：________________________
性别：________________________
身份证号码：________________________
联系电话：________________________
[委托事项]
委托原因：________________________
委托事项：________________________
具体内容包括：
1. 代理办理医疗保险登记、变更、终止等相关手续；
2. 代理领取医疗保险待遇；
3. 代理处理医疗保险纠纷；
4. 其他与医疗保险相关的事项。

[委托权限]
1. 被委托人有权代表委托人办理上述委托事项；
2. 被委托人有权在办理委托事项过程中签署相关文件；
3. 被委托人有权接受医疗保险机构、医疗机构等相关单位的询问和调查。

[委托期限]
委托期限：自本委托书签订之日起至________________________止。

[特别声明]
1. 委托人承诺，被委托人办理委托事项过程中，所签署的相关文件均代表委托人的真实意愿，委托人对被委托人签署的文件承担法律责任；
2. 被委托人在办理委托事项过程中，如因违反国家法律法规或违反委托人意愿造成的一切后果，均由被委托人自行承担；
3. 委托人有权随时撤销本委托书，但需提前通知被委托人；
4. 委托人不得以任何理由反悔委托事项，否则需承担相应的法律责任。

[委托人签名]
委托人：（签字按指印）
[被委托人签名]
被委托人：（签字按指印）
日期：________________________
[附件]
1. 身份证复印件；
2. 其他相关证明材料。

[备注]
1. 本委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份；
2. 本委托书自签订之日起生效。

[委托人单位信息（如适用）]
单位名称：________________________
单位地址：________________________
单位联系电话：________________________
[单位盖章]
单位：（盖章）
日期：________________________
[注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

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