医院调取档案委托书范本

医院调取档案委托书范本
尊敬的医院档案管理部门：
您好！
由于本人因故无法亲自前往贵医院调取我的医疗档案，特此委托我的亲友（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理。

一、委托事项
1. 委托人（本人）因故无法亲自前往贵医院调取医疗档案，现委托受委托人（亲友）代为办理相关事宜。

2. 受委托人可代为办理医疗档案的查询、复印、提取等手续。

3. 受委托人在办理档案事宜过程中，有权代表本人与贵医院进行沟通、协商。

二、委托权限
1. 受委托人代为办理医疗档案的相关事宜，应在本人授权范围内进行。

2. 受委托人代为办理的事项，包括但不限于：查询、复印、提取医疗档案。

3. 受委托人在办理档案事宜过程中，有权代表本人签署相关文件。

三、委托期限
本委托书自签字之日起生效，委托期限至档案事宜办理完毕为止。

四、法律责任
1. 受委托人在办理档案事宜过程中，如有超出授权范围的行为，本人概不负责。

2. 受委托人在办理档案事宜过程中，如有违法行为，本人概不承担法律责任。

3. 受委托人在办理档案事宜过程中，如有损害本人权益的行为，本人有权追究其法律责任。

五、其他事项
1. 本委托书一式两份，本人和受委托人各执一份。

2. 本委托书具有同等法律效力。

3. 如有未尽事宜，本人和受委托人可协商补充。

委托人（签名）：____________
身份证号：____________
联系电话：____________
受委托人（签名）：____________
身份证号：____________
联系电话：____________
年月日
注：请贵医院在收到本委托书后，核实委托人身份及授权事项，予以配合办理相关事宜。

如有疑问，请联系委托人或受委托人。

附件：
1. 委托人身份证复印件
2. 受委托人身份证复印件
3. 授权委托书副本
此致
敬礼！
医院档案管理部门：
请您在收到上述委托书后，尽快办理相关事宜，并通知受委托人。

如有需要，请与委托人或受委托人联系。

感谢您的支持与配合！
顺祝商祺！
委托人（签名）：____________
受委托人（签名）：____________
年月日。