上消化道出血第八版

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十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带) 十二指肠空肠曲
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概念
上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括
食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃 空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。
上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超
过1000ml或循环血量的20% 。
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食 管 异 物
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食管贲门粘膜撕裂伴出血
剧烈呕吐、腹内压 骤增
贲门、食管远端粘 膜、粘膜下层纵向 撕裂大出血
急诊内镜可发现
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食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）
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病因
胃、十二指肠疾病
消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy
病 十二指肠炎等
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消化性溃疡出血
居消化道出血首位，年轻人好发。
球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。
常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重， 部分患者出血后疼痛缓解。
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病因
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病因
食管疾病 胃及十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺 全身性疾病
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病因
食管疾病
食管曲张静脉破裂 食管炎 食管癌 食管异物 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss
综合征）
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食管胃底静脉曲张破裂出血
骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来 势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；
一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳 性，量大可呕血。
内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活 检可鉴别良恶性。
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消化性溃疡腐蚀血管
胃溃疡
球部对吻性溃疡
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糜烂性胃炎
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急性胃粘膜病变
起病急骤，常以出血为首发症状
多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感 染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后
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临床表现
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临床表现
呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象
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呕血与黑粪
是上消化道出血的特征性表现
均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
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胃底静脉曲张
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食管静脉曲张破裂出血
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食管炎症
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食管溃疡
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食管癌
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食管癌
钡剂造影，显示食管一侧僵硬，形态固
定，并见扁平的充盈缺损（↑）
有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬 化病史；
体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、 蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可
缩小；
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食管胃底静脉曲张破裂出血
出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷 等；
预后差，死亡率高；
亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高 压性胃病等引起。
心脏压迹
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食管CT检查
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胃
贲门
胃小弯 幽门管
窦
底
贲门切迹
体 粘膜皱襞胃Βιβλιοθήκη 弯角切迹整理ppt
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正常胃粘膜
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Treitz韧带
十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维 和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于 右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端 表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带， 又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认 为是空肠起始的部位。
上消化道出血
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第一个狭窄部：位于食管与咽 交 接处，距中切牙5cm
食管的狭窄部 第二个狭窄部：位于与左支气 管交叉处，距中切牙25cm
第三个狭窄部：为膈食管裂孔 处，距中切牙40cm
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食管吞钡检查
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食道X线解剖
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正常食管压迹
主动脉弓压迹 左主支气管压迹
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串珠样食管静脉曲张
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食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
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食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
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食管静脉曲 张（重度）
病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡
出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕
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NSAIDs所致的糜烂性胃炎
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NSAIDs所致幽门前区溃疡
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龛影
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胃癌
很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大
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胆道出血
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼 痛，继以呕血、黑便；
由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动 脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；
出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛 的胆囊；
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胆道出血
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毕II式术后出血
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病因
胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病 血液疾病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤
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胃癌
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52
胃癌
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充盈缺损
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门脉高压性胃病伴出血
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恒径动脉综合症 （Dieulafoy病）
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胃动脉出血
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57
胃肠间质瘤
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胃血管增生不良
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病因
肝、胆疾病
肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入 十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆 囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。
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食管癌早期
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显示小龛 影(↑) 33
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别
食管癌
食管静脉曲张
粘膜
中断破坏
增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度 硬、蠕动消失
壁软、伸缩自如
壁腔
狭窄、狭窄上扩张 扩张
分界
与正常分界截然 无截然分界
范围
较短
较长
钡剂通过 障碍
顺畅、严重时轻度减慢