蔡连香治疗宫腔黏连的思路与经验

蔡连香治疗宫腔黏连的思路与经验
朱馥丽;关煜;辛雪艳;蔡连香;黄欲晓
【摘要】蔡连香教授是首都国医名师,全国第二批、第三批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院西苑医院博士研究生导师,全国中医药传承博士后导师,享受国务院政府特殊津贴,在女性不孕不育及妇科疾病的诊治方面具有丰富经验.宫腔黏连可致女性不孕,治疗棘手.目前宫腔镜下宫腔黏连分离术是标准治疗方式,然而如何预防术后再黏连及促进内膜再生修复是临床治疗的关键,故其针对宫腔黏连的病因和病机,以化瘀通络、扶正祛邪为治则分阶段施治,疗效显著.
【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》
【年(卷),期】2018(024)009
【总页数】3页(P1325-1327)
【关键词】宫腔黏连;名老中医;临证经验;蔡连香
【作者】朱馥丽;关煜;辛雪艳;蔡连香;黄欲晓
【作者单位】中国中医科学院西苑医院妇科,北京 100091;中国中医科学院西苑医院妇科,北京 100091;中国中医科学院西苑医院妇科,北京 100091;中国中医科学院西苑医院妇科,北京 100091;中国中医科学院西苑医院妇科,北京 100091
【正文语种】中文
【中图分类】R711.74
蔡连香教授多年来从事女性不孕不育及妇科疾病的诊治工作，具有丰富的临床经验。

她重视中西医结合治疗，对于IUA这一疑难病症具有独具特色的中医认识与治疗
经验，其用药精准，效果显著，现将其对IUA患者的治疗经验分享给大家，以飨
同道。

宫腔黏连(intrauterine adhesions，IUA) 又称Asherman 综合征，其发病率占2%～22%。

IUA是各种原因引起的子宫内膜基底层受到损伤，子宫内膜发生黏连
或者纤维化而导致的宫腔部分或全部闭塞[1]。

近年来，由于无痛人工流产、过期
流产刮宫术等宫内操作的增加，造成IUA发病率呈上升趋势。

宫腔黏连尤其是重
度IUA，往往表现为月经量减少、闭经，可造成继发性不孕，严重危害女性的身心健康。

随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔黏连分离术是目前治疗IUA的标准
方法，可有效诊断和处理宫腔内的黏连[2-3]。

为预防黏连复发，术后常给予大剂
量雌孕激素治疗及宫内放置节育环、球囊导尿管、透明质酸钠凝胶、羊膜移植等宫内介质[4-7]。

但术后仍有较高的复发率(3.1%～23.5%),特别是重度宫腔黏连者，
术后子宫内膜修复困难，再黏连率高达20%～62.5%[8]。

因此，如何防止术后再
黏连及促进子宫内膜修复是目前IUA治疗成败的关键点和难点。

1 对 IUA 病因病机的认识
中医学尚无宫腔黏连的病名，但根据临床表现与特征，属于中医“闭经”“月经过少”“痛经”“不孕”等范畴。

蔡连香非常重视“肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性经、带、胎、产的调节作用，认为冲任二脉通畅，经血盈溢胞宫则月经可应时而下；该病是由于刮宫等宫腔手术、胞宮脉络被金刃直接损伤，导致离经之血滞留于胞宫形成瘀血，并渐行积聚阻滞冲任，使经脉血行不畅导致IUA的发生，因此本病发
生的基本病机是瘀血阻滞。

“邪之所凑，其气必虚”。

一则宫腔手术等引起机体受创，耗伤正气，致运血无力，造成气血生化不足而致病；二则金刃损伤胞宫、胞脉
的同时，可引起肾-天癸-冲任-胞宫的功能失调，使肾气受损进一步致冲任气血不足，不能滋养子宫内膜而发病。

因此蔡连香认为，IUA的基本病机为金刃损伤致气虚而使瘀血阻滞。

探求病因分虚实两端，实者由瘀血阻滞胞宫胞脉而致，虚者因气虚无以行血生血、精血乏源而致病，因此IUA为虚实夹杂之证，其中医病因病机多为气虚血瘀而致胞宫脉络瘀滞
不通而发病。

2 治疗经验
2.1 治则与治法
蔡连香认为，IUA是瘀血阻滞胞脉为主，兼气血不足、虚实夹杂的妇科疑难病症，临证应以“虚则补之，实则泻之”为理论指导，治疗以扶正祛邪为基本治则。

正如《金匮要略》中所说：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”[9]。

因此，治
疗该病应以化瘀通络、益气养血为主要治法，以活血化瘀通络为主要用药，同时配合益气养血、补肾健脾中药。

2.2 “活血化瘀”为主要治则
蔡连香善于借助西医诊治方法发现疾病的本质，宫腔黏连患者子宫腔内局部瘀阻明显，从全身的表现难以判定。

因此她认为可以通过宫腔镜检查直接发现胞宫瘀阻的程度，治疗可以结合宫腔镜检查及治疗的结果，根据黏连的不同程度选择活血化瘀方药的强度和种类，同时采用不同的治疗药物分阶段治疗。

重度宫腔黏连者常表现为子宫腔内大量的纤维瘢痕组织形成，属于中医“癥瘕”范畴，因此初次宫腔镜手术是其治疗最关键的时期。

在此阶段蔡连香常以破血消癥、活血逐瘀为主要治则，善用抵挡汤加减治疗。

抵挡汤是《伤寒论》[10]《金匮要略》所载方剂，主要功效为破血逐瘀、软坚散结。

方中水蛭、虻虫具有破血逐瘀的功效，桃仁活血化瘀，大黄泻下祛瘀，4药均为活血之品，是运用峻破瘀血法治疗血瘀重证如闭经、瘢瘕等的经典方剂之一。

蔡连香运用此方加减用于重度宫腔黏连术后的
治疗，注意中病即止，分阶段治疗，取得良好临床疗效。

对于轻中度宫腔黏连或重度宫腔黏连术后1个月进行二次宫腔镜探查的患者，蔡
连香会根据宫腔镜检查及手术结果调整用药。

此阶段，宫腔黏连较轻或宫腔黏连分解术后病灶明显改善的患者，经宫腔镜检查宫腔形态如可恢复，内膜覆盖较好，则以活血化瘀为主要治则，用药选用化瘀力量相对较弱之品，常选用血府逐瘀汤加减进行治疗。

此方出自王清任的《医林改错》[11]，方中桃红四物汤活血化瘀养血，可防化瘀伤正；四逆散疏肝理气，气行则血行；桔梗可引药上达于胸中，牛膝引血下行，共奏气血兼顾、攻补兼施的功效，可促进此类患者宫腔局部的组织修复。

2.3 注重“益气养血”并贯穿其中
蔡连香在治疗IUA的过程中，非常重视气血在疾病发生发展中的相互影响及作用。

“虚”或素来气虚体弱，或邪气内侵，瘀血内阻，耗伤正气。

气虚则无力行血，气血瘀结滞于胞宫冲任，致脉道不通；气虚则无以抗邪，虚不抗邪由此皆可致病。

同时气虚则血少，气虚日久化生不足则精血乏源，日益亏少，胞宫胞脉失养。

因此治疗宫腔黏连时，常从“扶正祛邪”入手，重视“气为血帅，血为气母，气行则血行，气旺则血充”，活血化瘀时重视以益气为先，常选用党参、黄芪、白术等益气之品，益气扶正，调和气血，达到“养正积自除”的目的。

其中喜用黄芪，认为黄芪为补气之要药，具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等功效，其有效成分黄芪苷等活性成分能够降低血液黏稠度，调节机体免疫功能，改善内膜血液循环和营养状况[12]。

2.4 重视补肾健脾促进子宫内膜修复
《傅青主女科》[13]中指出：“经水出诸肾。

”《女科经纶》[14]引虞天氏之说云：“月水全赖肾水施化。

”蔡连香认为子宫腔黏连因金刃损伤，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”的生理功能失调，耗伤肾精，又因冲任、胞脉瘀滞，瘀血阻滞，同时耗伤
肾之经血而致经水稀少。

“调肾乃调经之本”，而子宫内膜的修复与月经恢复正常
息息相关，只有内膜生长逐步恢复，月经方能恢复如初。

现代研究[15-16]证明，
补肾活血中药可促进卵巢颗粒细胞分泌雌激素，增加颗粒细胞表面FSH受体的表
达量，并提高子宫内膜雌孕激素受体含量，从而促进内膜增长。

因此，她认为子宫腔黏连的治疗在益气养血、活血化瘀治疗的基础上，补肾是促进子宫内膜恢复的关键。

同时，脾为后天之本，气血生化之源，脾若不能正常运化水谷之精微，则气血生化之源不足，血海不盈，不能按期满溢。

《景岳全书·妇人规》[17]言: “故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。

”临证中，蔡连香常采用补肾健脾为治则，以促进子宫内膜的生长及恢复，常选用菟丝子、覆盆子、川断、枸杞子等药物补肾填精，黄精、山药补脾固精，党参、黄芪、白术健脾益气，生山楂健脾活血，鸡内金化瘀消癥。

2.5 中西合参，灵活运用
临床上她常根据患者病史及症状，结合阴道超声的检查结果，如怀疑宫腔黏连并有生育要求的患者，建议及时行宫腔镜检查，必要时行宫腔镜下宫腔黏连分解术。

术后常借鉴西医治疗方法，同时依据术中宫腔情况，辨病辨证相结合，灵活运用中药分阶段活血化瘀通络进行调治，中西合用，最终达到促进子宫内膜修复及防治宫腔再次黏连的目的。

3 典型病案
刘某某，女, 28岁，主因“清宫术后月经量少减少2年”于2017年8月22日入院。

2014年曾行宫外孕腹腔镜输卵管开窗术，2016年前因“胚胎停育”于孕3
个月时清宫，因残留行第2次清宫。

清宫术后即出现月经后错伴月经量减少，月
经3～5/30～60 d，量少，护垫即可，伴痛经。

2017年曾因“宫腔黏连”于外院行2次宫腔黏连松解术，术后口服补佳乐+黄体酮周期治疗效果欠佳，月经量无明显改善且仍痛经。

B超示子宫内膜薄4 mm，给予补佳乐2 mg tid 口服1个月，
内膜无明显增厚。

患者舌暗红，苔薄白，脉细，中医诊断月经过少，西医诊断宫腔黏连(重度)，证属气虚血瘀。

2017年8月24日行宫腔镜检查+宫腔黏连分解术，术中示宫腔黏连(重度，AFS 10分)。

自宫颈内口即开始纤维条索的黏连，宫腔几
乎完全闭锁，仅左侧宫角残余少许内膜，行宫腔黏连分离术，术后放置子宫内球囊装置，戊酸雌二醇2 mg tid po，阿司匹林、VitE口服。

方药: 抵挡汤+生黄芪30 g，当归10 g，威灵仙12 g，莪术12 g，丹参12 g，桂枝6 g，赤芍12 g，川
牛膝10 g，丹皮10 g，柴胡6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，共服28剂。

2017年9月25日行二次宫腔镜探查，已有宫腔形态，宫腔内膜较菲薄，右侧宫角处少许黏连，输卵管开口不可见，分离局部黏连。

术后西医治疗方案同前。

此时患者舌淡，舌体大，苔薄白，脉弦细，仍为气虚血瘀，治宜益气养血、化瘀通络。

方药血府逐瘀汤加减：路路通10 g，当归10 g，皂角刺6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，柴胡6 g，桃仁6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，威灵仙12 g，党参12 g，川芎
6 g，熟地12 g，麦冬12 g，生山楂6 g，生黄芪30 g，水煎服30剂。

2017年10月25日行第三次宫腔镜探查，宫腔形态基本恢复，双侧输卵管开口均可见。

宫腔内膜较薄，双侧宫角部内膜较厚。

患者腰骶部酸痛，舌暗红边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，辨证属气虚血瘀，治宜益气活血化瘀。

继续服用血府逐瘀汤加减：桃仁6 g，红花6 g，川芎6 g，赤芍12 g，当归10 g，牛膝10 g，枳壳6 g，生蒲黄
10 g，川断12 g，刘寄奴6 g，益母草15 g，皂角刺6 g，柴胡6 g，熟地12 g，炙甘草6 g，党参10 g，水煎服28剂。

术后患者改为周期性口服雌孕激素5个疗程，并继续口服益气活血化瘀方药。

术后患者月经能如期而至，月经量仍偏少但无痛经。

2018年3月27日B超示宫腔线尚清晰，内膜边界规整，内膜厚0.62 cm。

停雌孕激素治疗后，月经仍能如期而至且无痛经，经量较前无明显变化。

按：本案患者有多次宫腔操作史，伴月经量减少，具有重度宫腔黏连病因，曾行2次宫腔镜下宫腔黏连分解均以失败告终。

此次宫腔镜确诊为重度宫腔黏连(AFS 10
分)，术中仅可见零星内膜组织，因此术后再次黏连形成几率大。

术后蔡连香积极
采取中西医结合方法进行治疗，中药采用活血化瘀、益气养血、补肾健脾中药分阶段辨证施治。

首次宫腔镜下宫腔黏连分解术后，宫腔黏连严重，蔡连香认为此时冲任胞宫瘀阻明显，如瘀血不去新血不生，故采用破血逐瘀消癥力强的血肉有情之品，如水蛭、地鳖虫以破血消癥、活血逐瘀，选用抵挡汤+丹参、莪术攻逐下焦瘀血，在峻下逐瘀的同时重用黄芪以益气扶正。

2次宫腔镜术后，患者宫腔形态有所恢复，内膜开始生长，表明局部冲任胞宫瘀阻减轻。

因此治疗上调整活血化瘀药，中病即止，此时改抵挡汤为血府逐瘀汤加减，体现了《内经》[18]“大积大聚，衰其大半而止”的用药原则。

方中重用桃仁、皂角刺、路路通攻逐下焦破血瘀血，川牛膝导瘀血下行，柴胡、赤芍、威灵仙疏肝理气，使气行则血行，因此采用血府逐瘀汤加减进行治疗。

3次宫腔镜术后，患者宫腔形态基本恢复，内膜生长较前一次明显好转；此时在益气化瘀治疗的同时，注重补肾健脾、调经助子宫内膜进一步恢复。

在血府逐瘀汤的基础上，加用川断补肾、党参健脾，诸药合用使瘀血得解、肾虚得养，意在达到气血兼顾、脾肾同调之效，最终促进子宫内膜生长，使经血有源。

4 结语
近年来，随着育龄妇女人工流产术、不规范手术操作及生殖道感染增多等多方面原因，宫腔黏连的患病率有逐年上升的趋势[19]。

宫腔镜检查和治疗是目前诊断治疗的“金标准”，但治疗上仍存在较大的难度，已成为妇科领域研究的热点和难点。

蔡连香治疗本病经验独到，将益气化瘀贯穿于本病治疗的始终，认为本病以“气虚”为本、“血瘀”为标，以“益气养血、活血化瘀”为治疗大法，在此基础上分阶
段辨证论治，并根据病程治疗的不同阶段补肾健脾。

同时注重中西结合，博采众长，故取得较好的临床疗效。

参考文献：
【相关文献】
[1] FOIX A，BRUNO RO，DAVISON T，LEMA B. The pathology of postcurettage intrauterine adhesions [J].Am J Obstet Gynecol，1966(96)：1027-1033.
[2] 秦琰，王蔼明．宫腔黏连的治疗进展[J]．生殖医学杂志,2015,24(1):75-78.
[3] 许增铭，韩玉斌，李汉平．宫腔镜宫腔黏连的诊断与治疗112例[J]．中国现代药物应用，2016,10(12):75-76.
[4] 罗成燕，邱江南，杨一君，等．不同剂量雌激素对重度宫腔黏连术后复发及月经的影响[J]．中华妇幼临床医学杂志：电子版,2016,12(5):558-565.
[5] 管媚媚，陈勍，刘畅浩，等．宫腔镜下宫腔黏连分离术后预防再黏连方法比较[J]．实用妇产科杂志，2016,32(7):551-553.
[6] 黄玥，张蔚，王勇，等．中重度宫腔黏连分离术后预防宫腔再黏连的临床效果观察[J]．现代妇产科进展，2015,24(8):583-585.
[7] 沈丹婷，夏伟兰，吴丽雅，等．中重度宫腔黏连术后两种预防宫腔再黏连方法的临床效果比较[J]．中国计划生育和妇产科，2017,9(6):44-47.
[8] 李敏，王蔼明．宫腔黏连的研究进展[J]．中国妇幼保健，2011， 26(8): 1267-1270.
[9] 张仲景. 中医临床必读丛书·金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[10] 张仲景. 中医临床必读丛书·伤寒论[M].北京：人民卫生出版社,2005.
[11] 王清任. 中医临床必读丛书·医林改错[M].北京：人民卫生出版社,2005.
[12] 张蔷，高文远，满淑丽．黄芪中有效成分药理活性的研究进展[J]．中国中药杂志，2012,37(21)：3203-3205.
[13] 傅山. 中医临床必读丛书·傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社,2006.
[14] 萧壎. 中医临床必读丛书·女科经纶[M].北京：人民卫生出版社,2006.
[15] 白瑞，宋文嘉，夏天.补肾调冲方结合西药对促排卵周期中子宫内膜过薄的临床研究[J].四川中医，2012，30(11)：78-80.
[16] 余运初.补肾中药对下丘脑-垂体-卵巢促黄体功能的影响[C]．南昌：中西医结合研究学术论文汇编，1983：161.
[17] 张景岳.妇人规·景岳全书系列[M].北京：中国医药科技出版社,2017.
[18] 黄帝内经灵枢[M].北京：人民卫生出版社,2012.
[19] 梁焕瑜．宫腔黏连的临床诊治分析[J]．当代医学，2011,17(11):27-28.。