阿替普酶急诊溶栓治疗超早期急性脑梗死的疗效观察

阿替普酶急诊溶栓治疗超早期急性脑梗死的疗效观察
王　蕾　苏　勇　肖雪野
【摘要】　目的　探讨阿替普酶急诊溶栓治疗超早期急性脑梗死（ACI）的临床疗效。

方法　选取本院2015年7月至2017年7月收治的ACI 患者86例，将行超早期ACI 的46例纳入观察组，行常规治疗的40例纳入对照组，对比2组临床疗效，统计2组治疗前和治疗1d、14d 的NIHSS 评分、BI 评分，记录治疗前和治疗24h 的血流动力学相关指标，并统计不良反应发生情况。

结果　①观察组治疗总有效率为84.78%，显著高于对照组的70.00%（P <0.05），观察组死亡率为4.35%，与对照组的7.50%差异无统计学意义（P >0.05）；②与治疗前相比，2组治疗后1d、14d 的NIHSS 评分均显著下降，BI 评分显著提高，且观察组治疗14d 的NIHSS 评分和BI 评分优于对照组（P <0.05）；③2组治疗后的全血黏度、Hct 和AI 均显著低于对照组（P <0.05）；④2组不良反应发生率差异无统计学意义（P >0.05）。

结论　超早期ACI 患者应用阿替普酶进行急诊溶栓治疗，能够减轻患者的神经功能损伤，改善血流动力学指标，提高临床疗效和患者生活质量。

【关键词】　阿替普酶；急诊溶栓；超早期急性脑梗死；血流动力学；疗效
中图分类号：R743.32 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2018）05-0300-05Observe the efficacy of alteplase in the emergency thrombolytic treatment of ultra-early acute cerebral infarction Wang Lei, Su Yong, Xiao Xueye. Department of Emergency, the Pengzhou People's Hospital, Sichuan 611930, China Corresponding author: Wang Lei, Email:wlsohappy@
【Abstract 】 Objective To evaluate the clinical efficacy of alteplase in the emergency thrombolytic treatment of ultra-early acute cerebral infarction（ACI）. Method 86 patients with ACI admitted to our hospital from July 2015 to July 2017 were enrolled, according to the patient's affordability and voluntary choice, 46 cases of super early ACI were included in the observation group, 40 cases of routine treatment were included in the control group, clinical efficacy of the two groups was compared, NIHSS scores and BI scores of two groups before and after treatment of 1day and 14days were counted, hemodynamic parameters were recorded before treatment and after treatment with 24h, incidence of adverse reactions in the two groups was statistically analyzed. Results
①The total effective rate of
the observation group was 84.78%, which was significantly higher than that of the control group 70%（P <0.05）, mortality in the observation group was 4.35%, which was not significantly different from that in the control group 7.50%（P >0.05）;②compared with before treatment, the NIHSS scores of 1day and 14days in the two groups were significantly decreased, and the BI score was significantly improved, and the NIHSS score and BI score of the observation group were better than those of the control group in the treatment of 14days（P <0.05）;③The whole
作者单位：611930 四川，彭州市人民医院神经内科（王蕾），重症医学科（苏勇）；成都市新都区第二人民医院（肖雪野）
·论　著·
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（收稿日期：2017-07-11）
blood viscosity, Hct and AI in the two groups were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.④no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Alteplase in the emergency thrombolytic treatment of ultra-early ACI, can reduce the nerve function damage, improve the clinical curative effect, improve the hemodynamic indexes, and improve the quality of life of patients.
【Key words】Alteplase; Emergency thrombolysis; Ultra early acute cerebral infarction; Hemodynamics; Curative effect
阿替普酶也称为重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）为当前各国指南推荐治疗急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）的一种标准化手段，2008年欧洲协作性急性卒中研究-3将rt-PA溶栓时间治疗时间窗扩大了1.5h［1］，我国2010年中国缺血性卒中诊断指南修订，将ACI静脉溶栓治疗时间扩大到4.5h［2］。

本研究将rt-PA用于发病4.5h内的ACI患者治疗，并与常规治疗患者进行对比，观察其疗效、血流动力学指标及安全性等，现报道如下。

对象与方法
一、研究对象
选取本院2015年7月至2017年7月收治的86例超早期ACI患者，根据患者经济情况和自身意愿，将行rt-PA溶栓治疗的46例纳入观察组，行常规治疗的40例纳入对照组。

观察组中，男性28例，女性18例，年龄28~79岁，平均年龄（55.25±6.31）岁；发病至治疗时间53~267min，平均（158.36±20.15）min。

并发症：糖尿病18例，高血压20例，冠心病3例，血脂异常症13例。

对照组中，男性24例，女性16例；年龄26~77岁，平均年龄（54.83±5.85）岁。

发病至治疗时间58~262min，平均（156.86±19.83）min；并发症：糖尿病15例，高血压15例，冠心病2例，血脂异常症10例。

两组患者一般资料对比无显著差异，有可比性（P>0.05）表1。

表1　2组一般资料比较
组别n年龄（岁）男（%）发病至治疗时间（min）
并发症（%）
糖尿病高血压冠心病血脂异常
观察组4655.25±6.3160.87158.36±20.1539.1343.48 6.5228.26
对照组4057.49±5.8265.00156.86±19.8337.5037.50 5.00125.00 T/χ2/Z 1.7020.3660.3470.934
P0.0920.5450.7290.715
纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［2］中关于ACI的诊断标准；②年龄18~80岁；③发病到治疗时间<4.5h；④头颅CT排除脑出血，早期无低密度灶；⑤神经功能缺损时间1h以上；⑥既往无颅内出血或其他出血病史；⑦患者家属均知晓，签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。

排除标准：①近期有脑梗死或心肌梗死病史；
②合并严重心肝肾肺功能不全患者或严重糖尿病患者；③48h内接受过肝素治疗患者；④处于妊娠期的妇女；⑤心律失常者；⑥有凝血功能障碍史患者。

2.治疗方法
对照组给予阿司匹林肠溶片（上海北杰集团关东药业有限公司，20150521）首次剂量100mg·d-1，饭后嚼服；硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，20150515）75mg·d-1；给予500mg·d-1血栓通注射液（哈尔滨圣泰生物制药有限公司，20150320）静脉滴注，活血化瘀治疗。

同时针对患者症状，给予降血压、血糖等常规治疗。

观察组给予rt-PA（德国贝林格尔英格海姆法玛两合公司，S2*******）静脉溶栓治疗，总剂量为0.9mg·kg-1，最大剂量不得超过90mg。

将100ml生理盐水与rt-PA混合均匀后，取总剂量的10%进行静脉注射，药物在1min内注射完毕，剩余rt-PA使用输液泵进行静脉滴注，1h内滴注完成。

静脉溶栓后24h后，行头颅CT检测，若无出血，给予常规治疗，治疗方法同对照组。

两组均治疗2w后评价疗效。

3.观察指标
①记录两组治疗前及治疗1d、14d的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［3］和日常生活能力Barthel指数评估量表（BI）评分［4］，NIHSS评分0~42分，分数越高，提示患者神经功能越差，BI 总分0~99分，分数越高，提示患者生活能力越好；
②治疗前和治疗24h后，测定患者血流动力学指标，
包括全血黏度、红细胞比容（hematocrit，Hct）和红细胞聚集指数（red blood cell aggregation index，AI）；
③记录患者治疗后不良反应发生情况。

4. 疗效评价［5］
临床疗效根据NIHSS评分进行判定，治疗后患者NIHSS评分较治疗前减少91%以上为痊愈；治疗后评分较治疗前减少46%~90%为显效；经治疗后评分减少18%~45%为有效；经治疗后评分较治疗前减少18%以内或增加为无效；死亡。

5. 统计学分析
本研究中数据均采用SPSS20.0软件处理，2组疗效和不良反应发生情况等计数资料用%表示，比较用χ2检验，两组其余计量资料用（x-±s）表示，比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　果
1. 临床疗效（表2）
表2　2组临床疗效对比（n，%）
组别n痊愈显效有效无效死亡总有效观察组465（10.87）16（34.78）18（39.13）5（10.87）2（4.35）39（84.78）对照组402（5.00）9（22.50）17（42.50）9（22.50）3（7.50）28（70.00）
χ2 2.358 3.4970.331 5.1030.890 6.242 P>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05
与对照组比较，观察组治疗总有效率显著提高
（P<0.05），观察组中死亡2例，均为出现消化道出血，
患者家属放弃治疗死亡；对照组中死亡3例，因合
并重症肺部感染死亡，两组死亡率相当（P>0.05）。

2. 2组NIHSS评分和BI评分比较（表3）
表3　治疗前和治疗1d、14d的NIHSS评分
和BI评分对比（x-±s），（分）
组别n时间NIHSS评分BI评分
观察组44治疗前14.35±3.5328.52±7.73 1d8.13±2.15a36.53±18.34a 14d 4.65±1.83a85.23±26.25a
对照组37治疗前14.85±3.6827.36±7.25 1d9.08±2.14a35.24±17.83a 14d 6.36±2.03a74.25±24.74a
t 5.596 2.723
P<0.01<0.01
注：t、P为2组治疗14d后比较；与治疗前比较，a P<0.05与治疗前比较，两组治疗后1d和14d的NIHSS 评分均显著降低，BI评分显著提高，且观察组与对照组组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3. 2组血流动力学指标对比（表4）
表4　2组治疗前后血流动力学指标对比（x-±s）
组别n时间全血黏度（mPa/s）Hct（%）AI
观察组44
治疗前 5.35±0.510.58±0.078.28±0.76治疗24h内 4.08±0.40a0.43±0.03a 6.79±0.45a
对照组37
治疗前 5.41±0.550.59±0.088.33±0.78治疗24h内 4.62±0.43a0.49±0.04a7.22±0.55a
t 6.0307.929 3.986 P<0.01<0.01<0.01 注：t、P为两组治疗24h比较；与治疗前比较，a P<0.05
2组治疗后的全血黏度、红细胞积压和红细胞聚集指数均显著下降（P<0.01），观察组较对照组显著降低（P<0.01）。

4. 不良反应
2组均未见全身出血，观察组中1例牙龈出血、1例皮肤出血，1例脑出血转化，不良反应发生率为6.82%，对照组中，脑出血转化1例，不良反应发生率为2.70%，与观察组比较差异无统计学意义（χ2=1.872，P>0.05）。

讨　论
ACI造成中心坏死区和周围脑缺血半暗带发生局部缺血，由于侧支循环处于缺血半暗带中，并分布有大量的神经元［6］。

因此，如果可以及早有效恢复缺血半暗带血流，就可以改善大部分缺血区域缺血低氧，促进部分神经元细胞复活，减少脑组织损伤，降低患者死亡率和病残率，改善预后［7］。

目前，临床有大量研究证实溶栓是治疗ACI是唯一有效的药物疗法，并且溶栓治疗应当越早实施越好［8-9］。

国外研究显示，患者发病3h内给予rt-PA 静脉溶栓治疗可快速改善患者脑部循环，纠正患者神经细胞损伤［10］。

rt-PA为一种血栓溶解药物，也是当前ACI溶栓治疗的一线药物，作为一种纤溶酶原的激活剂，其可以激活机体纤溶系统发挥抗溶栓的效果，血栓快速溶解后，解除患者脑血管梗阻状况，让脑组织尽快恢复血流灌注的同时，不引起系统性纤维状态［11］。

本研究中，根据国际治疗指南推荐，选取4.5h
内的急诊患者，给予rt-PA0.9mg·kg-1剂量治疗，结果显示，观察组治疗后的总有效率达到了84.78%，显著高于对照组的70.00%，两组死亡率相当，且观察组治疗1d和14d后的NIHSS评分和BI评分改善效果也显著优于对照组，提示超早期给予ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗，可显著提高临床疗效。

虽然给予标准剂量rt-PA治疗ACI被证实是安全有效的，国内治疗后患者并发各类型出血性转化比例也与国外研究相当，且均处于较低水平。

但所有随机对照试验中，均显示rt-PA会增加颅内出血风险，导致此结果的一个重要原因是凝血纤溶失衡，rt-PA在促成纤维蛋白降解的同时，也会导致短期内纤溶亢进而继发出血［12-14］。

有研究显示，在给予患者rt-PA静脉溶栓治疗24h内，患者TT（凝血酶时间）和凝血酶原时间（PT）均延长，纤维蛋白原（FIB）下降，但均处于安全范围内［15］。

此外，抗血小板药物和抗凝药物也会增加患者出血风险，因此，本研究在严格掌握溶栓治疗适应证的基础上，在观察组患者rt-PA静脉溶栓治疗24h后，进行头颅CT检查，确保患者无出血症状后，再给予抗血小板聚集等常规治疗。

本研究结果显示，观察组患者治疗后的全血黏度、Hct和AI血流动力学指标均显著下降，且低于对照组，全血黏度和Hct治疗后虽然下降，但也均处于正常水平，而AI虽然下降，但还未达到正常水平，这可能是rt-PA可选择性的将纤溶酶原转化为纤溶酶和其赖氨酸残基并与纤维蛋白结合，从而将纤溶系统激活，溶解脑组织血管中局部纤维蛋白凝块而成的血栓，通过降低血液黏稠度，减少血小板的聚集，恢复脑血管血液循环，改善脑组织营养供给，从而改善脑组织供血和供氧。

观察组不良反应发生率为6.82%，对照组为2.70%，不良反应发生率较低，与既往研究［16］结果一致，提示在严格掌握适应证和剂量的基础上，给予ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗是安全可行的。

在严格掌握适应证的基础上，选择超早期ACI 患者应用rt-PA进行急诊溶栓治疗安全可行，在显著减轻患者神经功能损伤，提高治疗效果和患者日常生活能力的同时，还可以改善患者血流动力学指标，是一种安全、有效的溶栓药物，值得在临床应用。

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血清乙酰胆碱受体抗体、肌肉特异性酪氨酸激酶抗体浓度与重症肌无力患者临床分型和疾病转归的关系
万　娜　成亚纯　许华明　肖娟娟
【摘要】　目的　探索血清乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）、肌肉特异性酪氨酸激酶抗体（MuSK-Ab）浓度与重症肌无力（MG）患者临床分型和疾病转归的关系。

方法　收集2014年5月-2015年5月在本院神经内科住院治疗的MG 患者43例（MG 组）和同期在本院健康体检的正常人43例（N 组），采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清AChR-Ab、MuSK-Ab 浓度，并计算MG 组患者治疗前后的肌无力绝对评分，分析不同临床分型的MG 患者治疗前的血清AChR-Ab、MuSK-Ab 浓度，并对治疗前后肌无力绝对评分和治疗前后血清AChR-Ab、MuSK-Ab 浓度变化进行相关性分析。

结果　①治疗前，MG 组和N 组的血清AChR-Ab 浓度分别为0.786±0.237ng·mL -1、0.298±0.113ng·mL -1，差异有统计学意义（均P <0.05），血清MuSK-Ab 浓度分别为0.322±0.128ng·mL -1、0.281±0.123ng·mL -1，差异无统计学意义（均P >0.05）；②血清AChR-Ab 和MuSK-Ab 在不同临床分型MG 患者中的浓度均没有明显差异（均P >0.05）；③治疗后肌力绝对评分和血清AChR-Ab 浓度均显著下降（均P <0.05），而血清MuSK-Ab 浓度在治疗前后没有显著变化（P >0.05），并且治疗后的血清AChR-Ab 浓度和治疗后的肌无力绝对评分呈正相关（r =0.797, P <0.05）。

结论　血清AChR-Ab 和MuSK-Ab 的浓度与MG 的临床分型无明显相关性，血清AChR-Ab 对疾病的转归有一定的预示作用。

【关键词】　乙酰胆碱受体抗体；肌肉特异性酪氨酸激酶抗体；临床分型；疾病转归
中图分类号：R746.1 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2018）05-0304-05
The relationship between serum acetylcholine receptor antibody, muscle specific tyrosine kinase antibody concentration and clinical classification and prognosis in patients with myasthenia gravis Wan Na, Cheng Yachun, Xu Huaming, Xiao Juanjuan. Department of Neurology, the Yingcheng People's Hospital, Hubei 432400, China Corresponding author: Xiao Juanjuan, Email:xjjuan 2006@
【Abstract 】 Objective To explore the relationship between serum acetylcholine receptor antibody（AChR-Ab）, muscle specific tyrosine kinase antibody（MuSK-Ab）concentration and clinical classification and prognosis of patients with myasthenia gravis （MG）. Method Selected forty-three patients （MG group） in Department of Neurology our hospital from May 2014 to May 2015 and forty-three cases （N group） of normal subjects in our hospital during the same period. AChR-Ab and MuSK-Ab concentration were detected by using enzyme-linked immunosorbent
作者单位：432400 湖北，应城市人民医院神经内科（万娜、成亚纯、许明华）；湖北科技学院基础医学院（肖娟娟）通信作者：肖娟娟，Email:xjiuan2006@
·论　著·
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（收稿日期：2017-07-10）。