疾病医疗报销申请书

疾病医疗报销申请书
尊敬的医保办公室：
我是申请人XXX，身份证号码为XXXXXXX，户籍地址为XXXXX。

本次特向医保部门提交疾病医疗报销申请书，详情如下：
一、基本情况
我患有XXX疾病，于XXXX年XX月XX日入院接受治疗。

经过专业医生的精心诊治和护理，目前病情已有明显好转，并得到出院的医疗建议。

二、费用明细
以下是我在本次住院期间产生的医疗费用明细，请详见下表：
序号项目名称金额（元）
1 住院费 XXXX
2 药品费 XXXX
3 检查费 XXXX
4 手术费 XXXX
5 护理费 XXXX
6 其他费用 XXXX
总计: XXXX
三、申请理由
我患有该疾病已有相当一段时间，在病情反复发作的过程中，本人
积极配合医生治疗，并且按时服用药物并参与康复训练。

然而，由于
该疾病的特殊性质，所需的医疗费用较高，对我的经济状况造成了一
定的压力。

根据相关法律法规规定，我符合享受医保报销的条件。

鉴于该病情
及治疗所产生的费用，我希望能得到医保部门的理解和支持，尽快获
得医疗费用的报销。

四、申请材料清单
为了能够快速处理我的申请，请在此列出需要提供的相关材料，具
体如下：
1. 医院出具的住院病历（原件及复印件）
2. 医保卡复印件
3. 相关检查、药物、手术等费用发票或收据复印件
五、联系方式
为了方便您对我的申请进行核实和联系，请在此列出我的联系方式，具体如下：
申请人姓名：XXX
联系电话：XXXXXXXX
电子邮箱：XXXXXX
六、申请人声明
我声明所提供的申请材料真实有效，如有虚假信息或违反相关法律
规定，本人愿意承担相关法律责任。

七、申请人签名
申请人签字：
日期：年月日
请您尽快审核我的申请，并将报销款项返还到我所指定的银行账户上。

如有需要，我也愿意配合提供其他相关材料或接受进一步的核查。

谢谢您对我的关注和支持！
申请人：XXX
日期：年月日。