血清nse、ima及lpa对急性脑梗死患者预后的评估价值

·论　著·血清NSE、IMA及LPA对急性脑梗死
患者预后的评估价值
王　辉
【摘要】　目的　探讨血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、缺血修饰白蛋白（IMA）及溶血磷脂酸
（LPA）对急性脑梗死（ACI）患者预后的评估价值。

方法　分析149例ACI患者临床资料，根据治疗后3
个月患者改良Rankin评分（mRS）分为预后良好组（85例，mRS≤2分）和预后不良组（64例，mRS＞2分）。

对比两组临床资料，Logistic回归分析确定影响ACI患者预后的危险因素，分析血清NSE、IMA及LPA与美
国国立卫生院卒中表（NIHSS）评分的相关性，绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线分析血NSE、IMA、
LPA水平对ACI患者预后的预测价值。

结果　预后不良组患者后循环梗死发生率、入院NIHSS评分、发病
至给药时间及血清NSE、IMA、LPA水平明显高于预后良好组（P<0.05）。

Logistic回归分析显示，后循环
梗死、入院NIHSS评分、发病至给药时间长及血清NSE、IMA、LPA水平升高是ACI患者预后不良的重要
危险因素（P<0.05）。

ACI患者血清NSE、IMA、LPA水平与NIHSS评分均呈显著正相关（P<0.05）。

血清
NSE、IMA及LPA评估ACI患者预后的ROC曲线下面积分别为0.806、0.803、0.819。

结论　血清NSE、
IMA及LPA水平与ACI患者神经功能损伤情况密切相关，其水平升高预示患者预后不良，检测血清三项指
标水平有助于判断ACI患者预后状况。

【关键词】　急性脑梗死；神经元特异性烯醇化酶；缺血修饰白蛋白；溶血磷脂酸；预后；危险因素
中图分类号：R743.32 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2020）02-0091-05
Predictive value of serum NSE, IMA and LPA on prognosis in patients with acute cerebral infarction
Wang Hui.Department of Neurology, the Logistic Support Forces of the Chinese People's Liberation Army 966 Hospital,
Liaoning 118000, China
Corresponding auther: Wang Hui, Email ：ddzhqh@
[Abstract]　Objective　To explore the predictive value of serum neuron-specific enolase ( NSE ), ischemic
modified albumin (IMA) and lysophosphatidic acid ( LPA ) on prognosis in patients with acute cerebral infarction (ACI).
Methods　Clinical data of 149 patients with ACI were retrospectively analyzed. The patients were divided into good
prognosis group ( 85 cases, mRS≤2 ) and bad prognosis group ( 64 cases, mRS>2 ) according to mddified Rankin
scale ( mRS ) 3 months after treatment. The clinical data of two groups were compared. Logistic regression analysis was
performed to determine the risk factors affecting the prognosis of ACI, and the correlation between serum NSE, IMA
and LPA and score of NIH stroke scale ( NIHSS ) was analyzed. Receiver operator characteristic ( ROC ) curve was
drawn to analyze the predictive value of blood NSE, IMA and LPA levels on prognosis of ACI. Results　The incidence
of posterior circulation infarction, NIHSS score on admission, time between onset and administration and levels of
serum NSE, IMA, LPA in bad prognosis group was significantly higher than that in good prognosis group ( P<0.05 ).
Logistic regression analysis showed that posterior circulation infarction, admission NIHSS score, long duration from
onset to administration and elevated serum NSE, IMA, and LPA levels were important risk factors for poor prognosis in
ACI ( P<0.05 ). Serum NSE, IMA and LPA levels were positively correlated with NIHSS scores in ACI patients( P<0.05 ).
The area under the ROC curve of serum NSE, IMA and LPA to assess the prognosis of ACI patients was 0.806, 0.803 and
0.819, respectively. Conclusion　Serum NSE, IMA and LPA levels are closely related to the neurological impairment
作者单位：118000 辽宁，中国人民解放军联勤保障部队第966医院神经内科
of ACI patients, and their elevated levels indicate poor prognosis of patients. The detection of three serum indexes is helpful to determine the prognosis of ACI patients.
[Keywords]　Acute cerebral infarction; Neuron-specific enolase; Ischemic modified albumin; Lysophosphatidic acid; Prognosis; Risk factors
急性脑梗死（acute cerebral infarction, ACI）是临床常见脑血管疾病，其发病机制尚不明确，患者病情较为复杂，部分患者经治疗后神经功能恢复并不理想，尽早评估预后对拟定个性化治疗方案具有重要意义[1-2]。

神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）是神经损伤重要标志物，缺血修饰白蛋白（ischemic modified albumin, IMA）是判断组织缺血低氧的参考指标，溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid, LPA）是血栓形成的调控因子，具有多种生物学功能[3-5]。

既往研究[6-7]发现，ACI发生过程中，血清NSE、IMA及LPA等多种细胞因子水平会发生明显改变，可能影响神经细胞功能的恢复。

本研究分析本院149例ACI患者临床资料，探讨影响ACI 患者预后的危险因素，分析血清NSE、IMA及LPA 检测对评估ACI患者预后的应用价值。

资料与方法
1. 一般资料
收集2017年1月至2018年9月本院收治的149例老年ACI患者，其中男性92例，女性57例；年龄65~80岁，平均年龄（72.90±7.69）岁；梗死部位：后循环92例，前循环57例；并发症：高血压38例、糖尿病48例、高血脂86例、心房颤动21例；生活习惯：饮酒56例，吸烟83例。

在患者出院后3个月后门诊随访，根据改良Rankin评分表（mddified Rankin scale, mRS）对患者生活能力进行评价，其中mRS≤2分患者纳入预后良好组，mRS＞2分者归为预后不良组，两组患者性别、年龄、基础病以及吸烟等方面差异无统计学意义（P>0.05）；而预后不良组患者后循环梗死发生率明显高于预后良好组（P<0.05）（表1~2）。

表1　不同预后患者一般资料比较
组别n年龄（岁）性别（男/女）高血压（n，%）糖尿病（n，%）高血脂（n，%）预后不良组6473.21±7.6738/2618（28.13）22（34.38）40（62.50）预后良好组8572.79±7.3454/3120（23.53）26（30.59）46（54.12）t /χ2值0.4400.5280.4160.205 1.449 P值0.6600.5610.6290.7630.254
续表1　不同预后患者一般资料比较
组别n心房颤动（n，%）饮酒（n，%）吸烟（n，%）
梗死部位（n，%）
后循环前循环
预后不良组6412（18.75）26（40.63）34（53.13）46（71.88）18（28.13）预后良好组859（10.59）30（35.29）49（57.65）46（54.12）39（45.88）χ2值 2.5100.7640.506 6.950
P值0.1650.4660.5690.013
纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中相关诊断标准[8]，经头颅CT等影像学检查确诊；②首次发病，发病至给药时间＜5h；
③年龄65~80岁；④入院时存在神经功能缺损体征；
⑤患者与家属知晓，签署知情同意书，研究方案经医院医学伦理委员会讨论通过。

排除标准：①存在呼吸衰竭、脑出血、冠心病等合并症者；②合并恶性肿瘤、感染性疾病、自身免疫疾病、血液疾病及出血性梗死患者；③肝肾功能严重不全者；④近期半年存在输血、手术、创伤、感染以及出血等情况者；⑤近1月使用过抗炎、免疫抑制剂以及激素类药物患者；⑥既往脑梗死患者；
⑦病历资料缺失或随访失联者。

2. 治疗方法
患者入院后采取静脉溶栓治疗，即给予阿替普酶（勃林格殷格翰，S2*******），剂量为0.9mg·kg-1，
最大剂量小于90mg；其中10%药量在1min内静脉推注，剩余90%药物在60min内静脉滴注完成。

溶栓后24h开始常规治疗：阿司匹林肠溶片（辰欣药业，H20113013）100mg·d-1；氯吡格雷（乐普药业，H20123116）75mg·d-1；阿托伐他丁钙（北京嘉林药业，国药准字H19990258）40mg·d-1。

3. 观察指标
①收集患者性别、年龄、既往病史、喝酒、吸烟史、发病时间等资料，依据美国国立卫生院卒中表（NIH stroke scale, NIHSS）对患者神经功能进行评判，包括意识、凝视、视野、运动等方面，分值越高表示卒中程度越严重；②采集患者入院时外周静脉血4mL，以相对离心力1000g离心，取上清待检；采用酶联免疫法检测血清NSE、LPA水平，试剂盒购于晶美生物公司；采用白蛋白-钴离子法检测IMA水平，试剂盒购于上海西塘公司；③出院后3个月进行门诊随访，应用mRS量表评价患者预后情况。

4. 统计学方法
应用SPSS19.0软件分析，计量资料用()表示，符合正态分布资料用独立样本t检验，不符合正态分布用秩和检验；计数资料用%表示，用χ2检验；相关性采用Pearson分析，多因素分析采用Logistic 分析；绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic, ROC）曲线分析血NSE、IMA、LPA水平检测对ACI患者预后的预测价值；以P<0.05为差异有统计学意义。

结　果
1. 不同预后患者临床指标比较（表2）
表2　不同预后患者临床指标比较（x-±s）
组别n NIHSS评分（分）发病至给药时间（h）NSE（ng·mL-1）IMA（U·mL-1）LPA（μmol·L-1）预后不良组6415.41±4.13 6.75±2.3735.26±5.9273.29±12.58 2.21±0.45预后良好组8512.91±3.91 4.91±2.8628.96±6.0862.67±10.76 1.63±0.43 t值 2.948 3.296 5.753 6.192 6.432
P值0.0040.0010.0000.0000.000
注：预后不良组患者入院NIHSS评分、发病至给药时间及血清NSE、IMA、LPA水平明显高于预后良好组（P<0.05）。

2. 预后不良的危险因素分析（表3）
表3 Logistic回归分析
变量B S.E.Wals P值OR95%CI 梗死部位0.6410.2049.9000.0020.5270.354-0.785 NIHSS评分0.1560.060 6.7620.0090.8550.760-0.962
发病至给药时间0.5120.210 5.9430.0150.5990.397-0.904 NSE0.3390.10011.3880.0010.7130.585-0.868 IMA0.1080.054 4.0070.045 1.114 1.002-1.237 LPA 4.291 1.30511.3290.0010.0120.001-0.160
注：Logistic回归分析显示，后循环梗死、入院NIHSS评分、发病至给药时间长及血清NSE、IMA、LPA水平升高是ACI患者预后不良的重要危险因素（P<0.05）
3. 血清NSE、IMA 、LPA水平与NIHSS评分的相关性分析（表4）
表4　血清NSE、IMA 、LPA水平与NIHSS评分的相关性
项目NSE IMA LPA
r值0.2730.1890.418
P值0.0030.0420.000
注：Pearson分析显示，ACI患者血清NSE、IMA、LPA水平与NIHSS评分均呈显著正相关（P<0.05）
4. 血清NSE、IMA及LPA评估ACI患者预后的价值（表5、图）
表5　血清NSE、IMA及LPA评估ACI患者预后的价值
指标最佳临界值灵敏度(%)特异度(%)Youden指数AUC95% CI NSE30.08 ng·mL-187.568.20.5570.8060.725-0.887 IMA62.79 U·mL-184.464.70.4910.8030.714-0.892 LPA 1.77μmol·L-187.567.10.5460.8190.740-0.898
血清NSE、IMA及LPA评估ACI患者预后的ROC曲线下面积分别为0.806、0.803、0.819；根据Youden指数获取最佳临界值为NSE<30.08 ng·mL-1、IMA<62.79 U·mL-1及LPA<1.77μmol·L-1，诊断灵敏度分别为87.5%、84.4%、87.5%；特异度分别为68.2%、64.7%、67.1%。

讨　论
ACI是一种常见神经系统疾病，约25%~75%患者存在复发风险[9]。

临床上ACI主要治疗方案包括早期溶栓、机械取栓、高压氧疗法以及对症处理等，可有效改善患者临床体征和促进脑血供恢复[10]。

阿替普酶是最常用的早期溶栓药物，具有较好疗效[11]。

ACI病情进展较快，早期溶栓虽可有效控制病情，当脑血供情况恢复后，部分患者神经损伤不能得到有效修复，使得神经功能恢复不良[12-13]。

因此，探讨影响ACI患者预后的因素对拟定有效的治疗措施尤为重要。

本研究分析影响ACI患者预后的客观因素发现，不同预后患者在年龄、性别、基础病以及吸烟等临床资料比较，而预后不良组患者后循环梗死发生率、入院NIHSS评分、发病至给药时间明显大于预后良好组；提示梗死部位、NIHSS评分以及发病至给药时间是影响ACI患者预后状况的客观因素，这与Wang等[14]结果存在一致性。

分析原因可能为：①后循环区域供给小脑、脑干以及中脑等重要部位血流，与呼吸、运动、肢体平衡、心血管功能等密切相关，因此后循环区域供血障碍会影响多项神经运动功能；②NIHSS评分作为评价神经功能缺损程度的重要指标，适用于ACI的各个时期；NIHSS评分升高在一定程度上说明神经功能障碍严重，同时也是导致不良并发症的原因之一，故NIHSS评分与预后同样存在密切关系；③发病至给药时间延长，即脑部供血中断时间延长，脑组织缺血低氧程度明显增加，即使溶栓后重建缺血区域血液循环，受损脑组织不可能得到完全有效修复，导致预后并不理想。

NSE是糖酵解过程中特异性烯醇化酶，广泛存在神经细胞与分泌组织中，是神经损伤及修复的特异性标志物[15]。

正常情况下，血清NSE含量较低；当神经元细胞损伤后，NSE被释放脑脊液，然后经血-脑-脊液屏障进入外循环，导致血液中NSE水平显著升高[16]。

IMA是一种非特异性缺血低氧标志物，组织缺血低氧状况下，活性氧聚集导致自由基大量生成，白蛋白氨基酸在活性氮自由基作用下末端缺失或乙酰化，从而生成IMA[17]。

LPA是血栓形成连锁反应的调节因子，通过G蛋白偶联受体而影响血小板活化和聚集过程。

血小板凝血过程中，凝血酶活化，增加磷脂酶活性，产生大量LAP；而LPA又能促进血小板集聚，导致动脉硬化和血栓的产生[18-19]。

不良预后患者血清NSE、IMA、LPA水平明显大于预后良好组，ACI患者血清NSE、IMA、LPA水平与NIHSS评分均呈显著正相关，说明NSE、IMA、LPA水平与ACI患者神经损伤程度具有密切关系，血清NSE、IMA、LPA水平越高，表明患者神经损伤程度越重，导致患者溶栓后预后并不理想，故血清NSE、IMA、LPA可作为判断ACI患者预后的参考指标。

Logistic回归分析发现，除梗阻部位、给药时间以及入院NIHSS评分外，血清NSE、IMA、LPA水平升高同样是ACI患者预后不良的重要危险因素。

绘制ROC曲线分析发现，血清NSE、IMA、LPA检测对评估ACI患者预后的应用价值均较高（AUC均大于0.800），取Youden指数最大时NSE、IMA、LPA的检测值为临界点，获取三项指标评估ACI患者预后的最佳临界值为NSE < 30.08 ng·mL-1、IMA < 62.79 U·mL-1及LPA < 1.77μmol·L-1，在此标准下各指标评估预后的灵敏度分别为87.5%、84.4%、87.5%，特异度为68.2%、64.7%、67.1%；提示入院时患者血清NSE、IMA及LPA检测对评估ACI患者预后具有重要应用价值，但检测指标水平超出临界值时，患者可能会出现不良预后，临床上应密切关注，同时应根据患者情况拟定合理的干预和预防措施。

有研究[20]指出，ACI患者在治疗过程中血清因子水平会发生明显改变，动态监测血液各指标变化更有助于判断疾病转归；但本研究缺乏对ACI患者治疗过程中血清NSE、IMA、LPA动态分析，今后研究中应进一步收集资料深入研究，以更好指导ACI 的临床治疗。

综上所述，血清NSE、IMA、LPA水平与ACI 患者神经损伤情况和预后存在密切关系，检测入院时三项指标状况有助于评估患者预后和指导临床治疗。

参　考　文　献
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（收稿日期：2019-06-15）。