2021妊娠相关静脉血栓栓塞征的原因、危险因素、评估工具(全文)

2021妊娠相关静脉血栓栓塞征的原因、危险因素、评估工具（全文）
背景
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，临床表现为深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。

妊娠相关静脉血栓栓塞征（pregnancy associated venous thromboembolisn，PA-VTE）指妊娠期及产褥期特殊生理状态基础上，产科因素与非产科因素共同作用下发生的一类特殊VTE。

与非妊娠患者相比，妊娠人群发生VTE的风险是其4倍，且随着妊娠的进展风险可能会增加。

PA-VTE危害性已经超过产后出血，导致了10%～15%的孕产妇死亡，已经成为全世界孕产妇死亡的第二大主要原因和少数发达国家孕产妇的第一大死因。

本文就国内外妊娠相关静脉血栓征风险评估的研究现状进行综述，以期为临床实践提供借鉴和参考。

一、PA-VTE发生的原因
1. 妊娠及产褥期的诸多生理性改变使孕产妇同时具备静脉血栓形成Virchow三要素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，导致孕产妇在生理状态下即可面临血栓高风险。

2. 一些病理状态直接增加孕产妇发生VTE的风险。

二、PA-VTE发生的危险因素
1. 产前危险因素
（1）既往VTE病史。

（2）VTE家族史，特别是一级亲属50岁以下无诱因发生VTE。

（3）易栓症（包括遗传性易栓症和获得性易栓症）、年龄≥35周岁、存在内科合并症、产次≥3、吸烟、静脉曲张、肥胖（BMI≥30 kg/m2）等。

2. 产科危险因素
（1）剖宫产。

（2）产后出血，出血量＞1 000 ml时风险明显增加。

（3）多胎妊娠、子痫前期、接受辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）妊娠、产程延长（超过24 h）等。

3. 孕期新发或一过性危险因素
包括卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、妊娠剧吐导致脱水、长期卧床（超过3 d）、孕产期进行外科手术、感染和长途旅行（旅行时间＞4~6 h）等。

三、PA-VTE的风险评估工具
1.国外PA-VTE的风险评估工具研究进展：
（1）RCOG血栓风险评估模型。

2015年4月，RCOG发布了最新关于降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南。

包括孕前危险因素（preexisting risk factors）、产科危险因素（pbstetric risk factors）和新发或一过性危险因素（transient risk factors）3个方面共26个条目。

目前，RCOG血栓评估模型已被翻译成中文版本，在我国广泛应用，但仍然需要对其进行大样本的信效度检验。

（2）Lyon静脉血栓评分表。

由法国Dargaud等于2005年首次提出，随后Dargaud等于2009年在一项多中心前瞻性研究中对Lyon评分进行了改进。

改进后的
Lyon评分工具主要包括个人VTE病史、可能存在的VTE病史、血栓形成倾向以及与当前怀孕有关的VTE危险因素4个类别共15个条目。

该评分工具目前无汉化版，未被广泛应用。

（3）STRATHEGE评分表。

由法国圣艾蒂安大学附属医院妇产科血栓研究组专家Chauleur等于2007年设计开发，于2010年采用德尔菲法对STRATHEGE评分进行了修订，主要由4个类别组成，分别为VTE的个人史和家族史、获得性或遗传性血栓形成倾向、胎盘血管并发症（placental vascular complication，PVC）的个人历史以及其他临床危险因素，共22个条目。

国内鲜见有该评分工具的相关研究报告，未来需要进一步验证其应用的信效度。

（4）Schoenbeck风险评估量表。

由英国维多利亚皇家医院的Schoenbeck等于2011年发布，主要包括年龄＞35周岁、体重＞120 kg、有2名或2名以上一级或二级亲属的VTE病史以及既往有非产科原因导致的VTE病史等13个危险因素。

该量表仍需进一步的大规模研究工作证实Schoenbeck风险评估量表的有效性。

（5）“妊娠保健计划（Pregnancy Health-care Program，PHP）”风险评估模型。

由意大利Sophie Testa等于2014年创建发展而来，主要包括年龄＞35周岁、静脉曲张、产次＞3次、有VTE的家族史以及BMI＞30 kg/m2等22个危险因素。

由于该队列研究缺少对照组，因此该风险评估模型有效性还需要进一步验证。

（6）Beuersachs静脉血栓风险分层评估表。

由德国Bauersachs等于2007年在Greer以及美国胸科医生学会（the American College of Chest Physicians，ACCP）提出的风险因素及分层的基础上发展而来。

目前缺乏有关该量表信效度及反应度的研究报告，在临床推广使用仍需要进一步验证。

（7）修订版的Caprini血栓评估表。

由美国外科医生Caprini等于1991年发布，根据外科患者的特点开发而来并用于所有住院患者。

2005年Caprini对其进行了修正，但条目较其他风险评估工具多，计分也稍复杂。

因此，美国国家孕产妇安全伙伴联盟（National Partnership for Maternal Safety，NPMS）提出了修订版，针对产科患者的Caprini评分系统。

由于目前未见该量表的信效度检验，因此该量表的有效性有待进一步验证。

（8）修订版的Padua预测评分表。

由意大利帕多瓦大学的Barbar等于2010年根据一项前瞻性队列研究开发而来，NPMS提出了修订版的Padua妊娠风险评估表，包括既往VTE病史（不包含浅表性静脉血栓）、活动减少（卧床至少3 d）、易栓症、急性感染和（或）风湿症、超重或肥胖（BMI＞25 kg/m2）以及妊娠6个因素。

该量表未进行大样本的调查，也缺乏相关数据的信效度测评，仍需要进一步完善，未来可做进一步探究。

2.国内PA-VTE的风险评估工具研究进展
目前，我国学者尹月娥等成立研究团队，将Autar血栓风险评估量表进行了修订。

此量表由英国护理专家Autar于1996年设计而来，该量表的发展是基于骨科患者，更多地体现了骨科患者的特点。

四、小结
风险评估是预防VTE的第一步，对患者的准确风险评估有利于临床及时发现血栓栓塞风险，提高警惕，指导医护人员早期进行预防干预，从而保障母婴安全。

孕产妇在VTE的发生、预防和治疗等方面均有其明显的特殊性。

因此，有必要引进国外信效度较好的评估工具，开展本土化研究，或在现有研究的基础上结合我国实际和人群疾病特点研制出适合我国PA-VTE风险评估测量工具，并进一步开展临床验证，从而保证护理人员能够准确评估VTE的风险并根据个体情况进行针对性的干预和协助。