试析《内经》三焦的歧义

试析《内经》三焦的歧义
马作峰;姜瑞雪;黄密;牛志尊;王平;张六通
【摘要】《内经》三焦的概念有四:作为六腑的三焦,作为食物在体内消化、吸收、排泄的3个部位,经络学说中的手少阳三焦经和病症名称.三焦的功能散见于《内经》多个篇章,从《内经》原文可以推断三焦当有形有质.关于三焦的脏腑相合理论,既说“肾合三焦膀胱”,又说三焦“是孤之腑”,不与其他脏器合.《内经》有关三焦的歧义性,催生了后世众多医家针对三焦的学术争鸣,在一定程度上补充、丰富、完善了
中医基础理论.
【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》
【年(卷),期】2015(021)001
【总页数】3页(P16-17,37)
【关键词】《黄帝内经》;三焦;歧义
【作者】马作峰;姜瑞雪;黄密;牛志尊;王平;张六通
【作者单位】湖北中医药大学,武汉 430065;湖北中医药大学,武汉 430065;湖北中医药大学,武汉 430065;湖北中医药大学,武汉 430065;湖北中医药大学,武汉430065;湖北中医药大学,武汉 430065
【正文语种】中文
【中图分类】R241.8
“三焦”一词首见于《内经》，由于《内经》没有关于三焦形名的详细描述，这就造成了后世医家对三焦名义产生了巨大分歧，有关三焦实质、功能和形态的争鸣，
经千余年而无定论。

本文试对《内经》有关三焦的歧义作简要梳理和分析，希望能对同道理解三焦理论之涵义有所裨益。

《内经》之论三焦主要有4种含义［1，2］:一是作为六腑的三焦。

《素问·灵兰秘典论》:“三焦者，决渎之官，水道出焉”，将三焦与其他脏腑并列讨论，合称“十二官”，并指出其功能是运行水液。

二是作为食物在体内消化、吸收、排泄的3个部位。

《灵枢·营卫生会》:“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉”，认为三焦是水谷入胃后化为营卫、津液，从胃外出的3个出口或管道;三是经络学说中的手少阳三焦经。

《灵枢·经脉》描述了手少阳三焦经的循行部位:“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……至目锐眦。

”四是病症名称。

《灵枢·邪气脏腑病形》云:“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则为水，留即为胀。

”
为准确理解《内经》建立的三焦理论，后世对“三焦”一词做出了多种训解，比较有代表性的有三种:一是以火训焦。

《说文》:“焦，火所伤也。

”巢元方《诸病源
候论·五脏六腑病诸候》:“谓此三气，焦干水谷，分别清浊，故名三焦”，将三焦
与相火联系起来，认为三焦是从肾上分发而出的先天少阳之火，可以推动各部之气化，化生水谷精微;二是以躯体组织训焦，但对“焦”之所指又有区别。

日·玄医《难经疏证》云:“凡骨肉藏府空隙之会，总谓之焦。

”虞抟说:“三焦者，指腔子
而言，总曰三焦。

”唐容川提出“焦”通“膲”，认为膲为体内肉质脏器，将人身之膜膈称为三焦;三是以元训焦，如杨玄操说:“焦，元也，天有三元之气，所以生
成万物，人法天地，所以亦有三元之气，以养人身形。

”此三说见仁见智，后世医家褒贬不一，为三焦理论的争鸣提供了巨大空间。

《内经》各篇对三焦概念和功能的分歧还体现在脏腑关系等方面。

如《灵枢·本输》云:“三焦者……属膀胱，是孤之府也”，认为三焦是孤立的一腔之大腑，不与其他脏器相合;《灵枢·本脏》又谓:“肾合三焦膀胱”;在经络学说中又言手少阳三焦经与
手厥阴心包相络属、互为表里。

可见，《内经》之三焦有的是指单一的脏腑，是体内水液运行之通道;有的又将三焦一分为三，上中下三焦分别具有3种不同的功能;有的与肾相关，有的又与心包互为表里。

虽然这些不同篇章的“三焦”二字所表达的含义并不完全相同，但对初学中医以及望文生义者来说难免疑窦丛生。

《内经》虽然未明言三焦有形质，但从其对三焦的论述中可以推断出三焦当有形有质。

《灵枢·本脏》:“密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。

疏腠理者，三焦膀胱缓;皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。

毫毛美而粗，三焦膀胱直，稀毫
毛者，三焦膀胱结也。

”认为三焦的结构和形态特征具有厚、薄、直、结等差异。

《灵枢·论勇》中说:“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横……怯士者，目大
而不减，阴阳相失，其焦理纵。

”指出三焦有理纵、理横之分。

可见，《内经》将三焦作为脏腑，并赋予其相对完善的实体器官的内涵，三焦不仅有名称而且有形质。

但对三焦具体的形态，《内经》又缺乏详细描述。

《灵枢·经脉》中有手厥阴心包
络“历络三焦”，手少阳三焦经“循属三焦”等内容，而这些经络究竟是如何联络三焦的?三焦的厚、薄、直、结、理纵、理横究竟是何种形态等均缺乏详尽描述，
以至于在《难经》提出三焦“有名无形”理论之后，引来后世层出不穷的新观点和新言论。

《内经》有关三焦的功能散见于《素问》《灵枢》等多个篇章，且各篇的认识并不完全相同，概要言之有以下几种。

5.1 决渎之官
《素问·灵兰秘典论》:“三焦者，决渎之官，水道出焉。

”《灵枢·本输》:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。

”说明三焦是调节水液代谢的器官，有疏通水道、运行水液的作用。

三焦功能失常最容易导致水饮痰湿的蓄积，所以历代医家均将调理三焦作为治疗水肿的重要手段。

张景岳在《类经·藏象类》中
说:“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脘;下焦不治，则水乱二便。

”认
为水肿病的主要病机是三焦不治，这显然是基于《内经》三焦的“决渎”功能。

后世对三焦功能的讨论，大多集中在水液代谢方面，与上述两篇的论述有关。

5.2 生营气，化糟粕
《素问·六节藏象论》:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。

”此处所云之三焦是参与水谷消化吸收和糟粕排泄的器官，是营气化生的场所。

《难经·三十一难》继承了《内经》三焦的这一功
能:“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。

”将三焦传化水谷的功能高度概括为“水谷之道路”，认为水谷必须以三焦为场所，才能转化为水谷之精气。

显然《难经》对三焦传化之府的认识，比《内经》表述得更为明确，《内经》虽言三焦参与水谷的消化吸收，但并未明确表明其分工。

《难经》则以“水谷之道路”言其功能，虽然表述更为清晰，但也因此而产生了新的问题。

若仅从字面来看，三焦既然是水谷之道路，就应该直接接触水谷，但由于直接接触水谷的另有胃肠等脏腑，所以后世解释“水谷之道路”时，更强调三焦运行的是津液、元气等水谷代谢的产物，而非运行水谷本身［3］39。

所以，《内经》和《难经》关于三焦传化之府的认识，还是有一些不同。

5.3 上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎
《灵枢·营卫生会》:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，指出上焦具有输布营养
物质的作用，将心肺布散水谷精微的功能，用“雾”字表示，其实质是高度概括了心主血脉、肺主宣发肃降的生理功能。

该篇还详细描述了中焦腐熟水谷的过
程:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上
注于肺脉。

”指出上焦负责水谷的消化，故曰“中焦如沤”。

《灵枢·决气》
说:“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，进一步明确了中焦还是血液化生的场所。

《灵枢·营卫生会》:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”，说明下焦的主要功能为传导糟
粕，排泄二便，从大肠排出大便，从膀胱排出小便，故曰“下焦如渎”。

《难经·三十一难》沿袭了《灵枢·营卫生会》的基本思想:“上焦者……主内而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，当膀胱上口，主分
别清浊，主出而不内，以传道也。

”《内经》《难经》的描述相互补充，构建了一个相对完整的水谷消化、吸收、排泄的生理过程。

在这个过程中，上焦负责摄入水谷、布散精微，中焦负责消化食物、吸收精华，下焦负责排泄代谢废物。

三焦分工合作，共同完成食物的消化吸收，这是中医学重要的新陈代谢理论。

5.4 三焦出气
《难经·三十八难》:“所以府有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气。

”《难经·六十六难》:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，明
确指出人体之元气通过三焦经历五脏六腑，到达全身各处，后世据此认为三焦运行元气之说是《难经》的首创［4］。

其实三焦通行元气的功能，在《灵枢·五癃津液别》中已初见端倪:“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者，为液。

”此处三焦所出之气，若仅以“温肌肉，充皮肤”的功能而言，似乎与卫气吻合，但其后紧接“为其津，其流而不行者，为液”，这显然是指水谷精气，表明水谷精气能够通过三焦转化为津液，说明三焦是将水谷精气转化为元气、精血、津液等精微物质的场所，提示三焦具有主持气化的功能，可见三焦运行元气的功能是起源于《内经》，《难经》只是做了更明确的表述而已。

5.5 受五脏浊气，为传化之府
《素问·五脏别论》云:“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。

”认为三焦是“传化之府”，可以排泄五脏代谢产生的浊气。

五脏大多不与外界相通，五脏代谢产生的浊气只能靠六腑转运，三焦作为排泄的通道，自然要参与浊气的排出。

五脏浊气的排泄主要途径是汗液和二便。

汗的排泄与上焦肺关系密切，大便的排泄
与上焦肺、中焦脾胃和下焦大肠均有关联，小便的排泄与上焦肺、下焦肾和膀胱有关。

综上所述，《内经》各篇对三焦功能的认识并不一致，但其功能之间有些又具有连贯性，如“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是三焦实现“传化之府”和“三焦出气”的具体机制;三焦“受五脏浊气”后，又要通过其“决渎”进行排泄等。

后世医家大多采取兼收并蓄的模式，将《内经》各篇所述之功能汇总归纳，并加上各自的理解，最终形成了相对完善的三焦理论。

《内经》有关三焦的歧义性，催生了后世众多医家针对三焦的学术争鸣，为了使三焦理论具有完整、系统和自洽性，历代医家均投入了大量精力，试图从不同角度分析探讨先贤的论述，这就在一定程度上补充、丰富、完善了中医学的基础理论。

限于人们认知水平和当时所处社会文化现状，《内经》三焦理论确实存在一些模糊不清的地方，这无疑是中医学术体系中的缺憾，但也为后世医家的拓展发挥提供了契机。

从历史的角度看，三焦理论的瑕疵和疏漏，反而成为历代医家推动中医学不断发展的缘由和动力。

【相关文献】
［1］王洪图.内经［M］.北京:人民卫生出版社，2000:480-481.
［2］余亚娜，于建春，刘存志，等.论三焦气化说［J］.中医杂志，2009，5O(5):389-393. ［3］柯新桥.对《中医学基础》中有关三焦论述的商榷［J］.成都中医学院学报，1980(5):50-51. ［4］王河宝.三焦生理功能论［J］.江西中医学院学报，2011，23 (2):23-25.。