中国咳嗽诊治指南
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2023基层版)
【标准·方案·指南】中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
咳嗽是呼吸道对各种刺激的保护性生理反射，但剧烈或长期咳嗽不仅影响患儿的生活质量，也会给家庭和社会带来相当的负担［1］。
无论在基层医疗机构还是上级医院呼吸专科，咳嗽均是儿童就诊的常见原因［2］，据估计我国儿童慢性咳嗽患病率高于成人，约为7.67%［3］。
中华儿科杂志于2008、2013年分别推出了两版儿童慢性咳嗽诊治指南，2021年发表了基于循证方法制订的“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“2021专业版指南”）［4, 5, 6］，紧接又适时推出了“中国儿童咳嗽指南（2021患者版）”［7］。
多部指南的推广和应用有效提升了儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，也促进了家长对咳嗽症状的认知和对咳嗽患儿的合理照护与共同决策，促成了医患沟通诊治疾病的新模式。
但是，我国幅员辽阔，医疗技术资源分布并不均衡，基层医生对咳嗽关注的问题与上级医院不全相同，为解决这一现实矛盾，进一步提升基层医疗机构对儿童咳嗽的管理水平，中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会、中国妇幼保健协会儿童变态反应专委会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会历时1年联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”（以下简称“本指南”）。
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）摘要为进一步提高中国儿童咳嗽病因诊断与治疗水平，促进儿科临床实践标准化，由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）中国中心联合发起，共同制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。
指南制订委员会将按照循证临床实践指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的儿童咳嗽诊断与治疗指南。
计划书主要报告制订该指南的意义、目的、指南制订委员会成员、临床问题收集与优选、证据获取、评价和综合以及推荐意见的产生等。
咳嗽是儿科呼吸系统疾病常见症状之一，引起儿童咳嗽的病因复杂且有重叠性，不同年龄儿童的咳嗽病因构成存在差异，给临床诊疗带来一定困难。
制订高质量的指南不仅是提高医疗服务整体水平的重要手段，而且可以降低医疗成本和患者负担，进而促进医疗资源合理利用。
2006年美国胸科医师协会制订了第一部“以循证医学证据为基础的儿童慢性咳嗽指南”，中华医学会儿科学分会呼吸学组分别于2008年和2013年制订了两版“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”，近年美国胸科医师协会及欧洲呼吸协会对儿童慢性咳嗽指南进行了更新。
虽然上述指南促进了儿童咳嗽的合理诊疗，但国际指南通常没有纳入以中文发表的研究，缺乏来自中文的文献证据。
“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”发表以来，关于儿童咳嗽病因诊断与治疗的研究证据不断涌现。
因此，根据涉及广大儿科医师关注的咳嗽相关临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度、充分考虑患者意愿及价值观，扩大了之前慢性咳嗽指南关注的领域，制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。
一、指南制订方法指南的制订严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和美国医学研究所最新指南定义，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求。
按照指南制订清单2.0 版和卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）制作指南实施方案和指南全文。
《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》要点
《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）》要点1、咳嗽的分类•按病程：急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
•按性质：干性咳嗽（无痰）和湿性咳嗽（有痰）。
•按病因：特异性慢性咳嗽（可归因于某种潜在疾病）和非特异性慢性咳嗽（没有明确病因的慢性咳嗽）。
2、中国儿童慢性咳嗽的常见病因不同年龄段病因有差异：•<1岁婴幼儿：气道异物。
•0~6岁儿童：感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道综合征。
•≥6岁儿童：咳嗽变异性哮喘、上气道综合征、心因性咳嗽、多病因性咳嗽。
3、慢性咳嗽需要进行哪些实验室检查指南中针对慢性咳嗽是否需要常规进行胸部影像学检查、肺通气功能检查、呼出气一氧化氮检查、过敏源检查以及何时进行支气管镜检查给出了推荐意见。
4、儿童咳嗽可以选择哪些药物2021版指南中针对儿童咳嗽抗菌药使用及选择、是否需要应用镇咳药、祛痰药、抗组胺药、支气管舒张药、吸入性糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂问题给出了推荐意见。
5、儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽怎样处理2021版指南推荐采用非药物干预治疗心因性咳嗽和习惯性咳嗽。
•心因性咳嗽——建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等方法（2C）。
•习惯性咳嗽——如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预，如有影响时可参照抽动障碍进行诊疗（2C）。
6、关于儿童咳嗽家长需要知道的那些事新版指南增加了对儿童咳嗽健康教育的推荐，主要为对儿童生活环境及咳嗽自然病程的教育。
•推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境（1B）——吸烟环境对儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息有不良影响。
•对家长进行有关咳嗽自然病程的教育（2B）——咳嗽自然病程较长，必要的观察和等待很重要，应减少不必要的频繁就诊和抗菌药物滥用。
最后为大家附上指南推荐儿童咳嗽诊断和治疗流程图，临床医师可根据患儿具体病情，在此基础上制订个体化诊疗方案。
注：CVA为咳嗽变异性哮喘；UACS为上气道咳嗽综合征；PBB为迁延性细菌性支气管炎；FeNO为呼出气一氧化氮检测；ICS为吸入性糖皮质激素；GERC为胃食管反流性咳嗽；PIC为感染后咳嗽。
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南2021版解读护理课件
根据咳嗽持续时间，可分为急性 咳嗽（少于3周）、迁延性咳嗽（ 3-8周）和慢性咳嗽（超过8周） 。
儿童咳嗽的常见病因
01
02
03
04
上呼吸道感染
感冒、喉炎等感染可引起咳嗽 。
下呼吸道感染
支气管炎、肺炎等感染可引起 咳嗽。
过敏
过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾 病可引起咳嗽。
其他原因
异物吸入、胃食管反流等也可 引起咳嗽。
THANKS
感谢观看
伴随其他症状
如发热、喘息等，需根据具体 情况给予相应的对症治疗。
04
护理在儿童咳嗽中的作用
家庭护理指导
保持室内空气湿度
正确使用药物
使用加湿器或在房间放置一盆水，以 保持室内湿度在50%-60%，有助于缓 解咳嗽症状。
按照医生的建议给药，注意观察孩子 是否出现不良反应，如有异常及时就 医。
饮食调整
中国儿童咳嗽诊断与治疗 临床实践指南2021版解读 护理课件
• 指南概览 • 儿童咳嗽的概述 • 儿童咳嗽的治疗 • 护理在儿童咳嗽中的作用 • 指南的实施和推广
01
指南概览
指南的背景和目的
背景
儿童咳嗽是常见的呼吸道症状，由于其病因多样、病情轻重不一，诊治过程中 存在一定难度。为了规范儿童咳嗽的诊断与治疗，提高临床实践水平，制定本 指南。
宣传方式
通过多种渠道进行宣传，如医院宣传栏、社交媒体、健康教育讲座等，以扩大指 南的影响力和覆盖面。
指南的持续更新和改进
更新机制
建立指南的定期更新机制，根据临床实践的反馈和新的研究 成果，不断完善和优化指南内容，确保其始终保持前沿性和 科学性。
改进措施
鼓励医护人员提出改进意见和建议，通过收集反馈信息，针 对存在的问题和不足之处进行有针对性的改进，提高指南的 实施效果和质量。
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南PPT课件
肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率 >20%
排除其它原因引起的慢性咳嗽
CVA
• 如何应用支气管激发试验？ • 结果阳性-----存在气道高反应性 • 提示哮喘、CVA的可能，但只有在对哮喘治疗有反应的时候才能明确 诊断 • 急性病毒呼吸道感染期间，并能持续几周 • 有学者发现乙酰胆碱激发试验阳性也可以出现在胃食道反流而没有呼 吸道症状的患者中 • 有些CVA患者对β2受体激动剂治疗有反应，但气道高反应性可能尚未 形成，单一依赖支气管激发试验诊断CVA有可能会遗漏 • 诊断性使用β2受体激动剂作为诊断性治疗的第一步可能是明智的，尤 其是对于基层医生 • 正确的诊断必须结合病史
Hale Waihona Puke 儿童慢性咳嗽病因 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）
陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5
（一）咳嗽变异性哮喘
(cough variant asthma, CVA)
• CVA与典型哮喘只是表现上的差异
解读一——纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈） 解读二——儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国） 解读三——小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏） 解读四——少见的慢性咳嗽病因（赵顺英） 解读五——辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力）
中华儿科杂志 2008 2009
我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会） 中国儿童慢性咳嗽的诊治现状 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中国儿童慢性咳嗽诊治之我见
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点摘要近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。
为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》重新进行了修订。
对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。
指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：(1)增加了流行病学方面的内容，包括危险因素与经济负担。
(2)对病史与实验室检查部分进行了精简。
(3)咳嗽的评估部分删除了缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分，增加了新的简化咳嗽程度评分。
(4)增加了慢性咳嗽的少见病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的基础上，引入了难治性慢性咳嗽的概念。
关于心理性咳嗽，引入一个新的诊断名词：躯体性咳嗽综合征(somatic cough s yndrome).(5)适当扩充儿童慢性咳嗽的病因与治疗部分。
(6)推荐强度由原来的3个级别改为2个级别：强推荐与弱推荐，取消了中间级别。
(7)总体推荐意见进行了精简，一些已为临床实践广为接受的诊断治疗原则改为描述性内容，不再以推荐意见形式出现。
根据最新的研究结果，对少数推荐意见强度及证据级别进行了调整。
少数内容类似的推荐意见进行了整合。
(8)有关咳嗽诊断流程、诱导疲细胞学检查、食管反流监测、咳嗽激发试验、咳嗽程度评估等内容统一放在附件1,2, 3, 4, 5, 6, 7。
中国百日咳诊疗与预防指南(2024)
推荐意见 6
对伴有高白细胞血症的重症百日咳患儿，不建议常规进行白细胞去除术治疗。但是对于重症百日咳婴儿，若外周血白细胞≥50×109/L，或者白细胞≥30×109/L 且进行 性升高伴病情加重，出现肺动脉高压或者心、肺功能不全，根据患儿具体情况和医师判断，在医患共同决策的基础上可以考虑在并发肺动脉高压或者心、肺衰竭早 期启动白细胞去除术治疗。（极低把握度证据，有条件推荐）
• 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者慎用，大剂量使用可能诱发溶血
推荐理由
对于治疗大环内酯类耐药的百日咳病例，现有研究证据相对匮乏，证据体质量 低。有限的数据显示，相较于四环素，复方磺胺甲噁唑的疗效可能稍有优势；大 环内酯类和β-内酰胺类药物疗效可能相当。
结合我国大环内酯类药物耐药率高的现状，GDG 认为对大环内酯类药物耐药 的百日咳患者，2月龄以上儿童和成人应首选复方磺胺甲噁唑；2月龄以下婴儿可 以选用头孢哌酮舒巴坦或者哌拉西林他唑巴坦。
推荐意见 3
采集呼吸道标本检测百日咳鲍特菌，优先推荐采集鼻咽拭子，其次鼻咽吸取液。（GPS，强推荐）
推荐理由
GDG 推荐采集鼻咽拭子和鼻咽洗液用于百日咳鲍特菌检测，鼻咽拭子采集方便，优先推荐。 鼻咽拭子用涤纶、人造丝或植绒拭子，与WHO 和美国 CDC 推荐相一致，标本保存温度以美国CDC为准，因为其推荐与大多数的研究结果一致。
• 复方磺胺甲 唑可引起肝、 肾功能损害，治疗期间或 结束后，监测尿常规及肝、 肾功能，服药期间多饮水， 以防结晶尿的发生，必要 时可服用碱化尿液的药物。
• 同时需注意是否诱发粒细 胞减少、血小板减少，注 意监测外周血细胞计数
注意复方磺胺甲 唑的禁忌 证，包括： 对磺胺甲妊娠期及哺乳期 妇女唑与甲氧苄啶过敏者、 巨幼红细胞性贫血患者、 <2个月的婴儿、重度肝、 肾功能损害者。
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
中国咳嗽诊治指南
精选2021版课件
7
有关咳嗽的新的认识
涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、
心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
精选2021版课件
1
目录
咳嗽-最常见的呼吸道症状 中外咳嗽诊治研究现状 中国第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》 《指南》的推广建议及展望
精选2021版课件
2
咳嗽最常见的呼吸道症状
精选2021版课件
3
咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道 症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的
精选2021版课件
8
咳嗽的解剖学诊断方案程序
Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制 制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上 获得非常好的效果
1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食 管pH值测定项目
Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中
发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见
▪ 其它病因 ▪ 急性支气管炎 ▪ 急性鼻窦炎 ▪ 过敏性鼻炎 ▪ 慢性支气管炎急性发作 ▪ 支气管哮喘
精选2021版课件
18
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
精选2021版课件
19
慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
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中国咳嗽诊治指南咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
二、病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。
了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。
查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
2. 相关辅助检查:(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。
细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。
常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。
(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。
建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。
X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。
胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。
高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。
常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。
(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。
(5)食管24 h pH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。
通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值<4的次数、最长反流时间、食管pH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。
检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)。
(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。
常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3)。
咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。
(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。
变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。
普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。
(2)流泪。
(3)咽喉部有刺激感或不适。
(4)胸部体格检查正常。
普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。
临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。
四、常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。
多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。
咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。
(—)CVA1.定义:CV A是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。
感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。
肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CV A的关键方法。
诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CV A治疗原则与哮喘治疗相同。
大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于6~8周。
(二)PNDs1.定义NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。
2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。
有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。
通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。
伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。
血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊。
如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。
怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
诊断标准:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。
近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。
(2)血管舒缩性鼻炎。
(3)全年性鼻炎。
(4)普通感冒。
第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。
大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。
色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天3~4次。
改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。
变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。
抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。
内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
(三)EB1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。
部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。
患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。
3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CV A,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。
具体标准如下:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(6)口服或吸入糖皮质激素有效。
4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。
支气管扩张剂治疗无效。
通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。
推荐使用干粉吸入剂。
初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20 mg,持续3~7 d。
(四)GERC1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。