危机干预记录表模板
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心理危机干预工作记录表
填写人： 填写时间： 编号：
报送人
联系电话
接报人
接报时间
学生姓名
性别发生时间
危机干预时间
是否涉及生命安全
涉及
不涉及
主要情况 描述
（症状表现、起因、过程、情绪状况及其他状况）
汇报情况
（已向哪位领导汇报，汇报时间，领导指示）
救助方案
干预后反馈
学院意见
心理健康教育与研究中心意见
学生处领导意见
备注
填写人： 填写时间： 编号：
报送人
联系电话
接报人
接报时间
学生姓名
性别发生时间
危机干预时间
是否涉及生命安全
涉及
不涉及
主要情况 描述
（症状表现、起因、过程、情绪状况及其他状况）
汇报情况
（已向哪位领导汇报，汇报时间，领导指示）
救助方案
干预后反馈
学院意见
心理健康教育与研究中心意见
学生处领导意见
备注