锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉解剖
锁骨下静脉由腋静脉延续而成, 从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行, 至胸锁关节的后方, 与颈内静脉汇合成头臂静脉。

该静脉的体表投影相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。

与锁骨下静脉穿刺置管损伤有关的应用解剖关系
1、锁骨下静脉起自第1肋前缘, 终于锁骨内侧端, 在胸锁鄯后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。

2.锁骨下静脉末端相当于锁骨内侧端稍外侧数毫米。

锁骨下静脉第一段位于第1肋上方, 第二、第三段位于锁骨后方, 第二段低于锁骨上缘, 第三段略高于锁骨上缘。

锁骨下静脉平均长度：男性为,女性, 直径成人男性平均值, 女性。

胸膜顶和肺尖两者的体表投影相同, 胸膜顶盖着肺尖一起突身锁骨内侧疫上方2－3cm, 呈一向上的弧形, 从胸锁关节外至锁骨中、内1、3交界处, 左侧胸膜顶稍高于右侧。

肺尖突出锁骨上缘2－3cm, 胸膜顶前方毗邻结构依次为锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、锁骨下静脉等。

术前准备
1.熟悉病历, 询问病史操作者在术前应详细阅读病历、实验室检查、辅助检查报告单, 询问病史, 特别要注意以下问题:
⑴原发病诊断和病情, 注意是否有昏迷、心衰、休克、呼吸窘迫等危重情况。

⑵有无心脏病、高血压、肺部疾病、肺气肿、纵膈肿瘤、颈动脉瘤、血友病、脉管炎、传染性肝炎、艾滋病和药物过敏反应史。

⑶是否安装心脏起搏器和正在抗凝治疗。

⑷是否接受过颈部大手术和放射治疗, 如喉癌根治术、甲状腺癌根治术等。

⑸阅读影像学检查摄片。

注意有无肺部炎症、肺气肿、纵隔肿瘤、胸腔积液, 肺尖高度等。

⑹阅读实验室检查报告, 注意血小板计数、凝血功能。

⑺询问患者是否曾所接受中心静脉置管、穿刺部位、置管次数和过程是否顺利。

2.体格检查
⑴心脏听诊主要是进一步明确是否存在心血管疾病和心律失常。

如术前合并心律失常, 应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别。

⑵肺部听诊注意两肺呼吸音是否正常, 为中心静脉置管后进行对照, 以及时发现和诊断气
胸、液胸等并发症。

⑶穿刺部位的检查要注意穿刺部位是否有感染或大块瘢痕, 前者是中心静脉穿刺置管的禁忌症, 后者可增加穿刺置管困难。

如选择颈内静脉穿刺时, 应注意颈部是否有肿块、手术后瘢痕, 检查头颈活动度和解剖学标志是否清楚。

如选择股静脉穿刺置管, 应检查下肢股动脉和足背动脉搏动的情况、静脉回流情况, 排队脉管炎、血栓形成和下肢静脉曲张等。

3、评估
⑴烦躁不安、不能合作的患者, 颈内静脉穿刺困难增加, 尤其高位穿刺更困难, 以锁骨下静脉穿刺为首选。

⑵肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难度大, 穿刺时机械性损伤风险也增加, 可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。

⑶颈部肿物大手术及放射治疗后患者, 因局部解剖关系变异, 静脉定位不准确, 容易误伤血管、神经和胸膜顶, 不宜行颈内静脉穿刺置管。

⑷肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者, 锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时, 误穿锁骨下动脉或胸膜顶的机率增加, 可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。

⑸正在进行抗凝者, 应评估风险－效益比。

血≤30×109/L或纤溶酶原浓度＜L者不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管, 必要时可选择上肢无端静脉或高位颈内静脉, 一旦出血, 须进行有效控制。

⑹锁骨骨折内固定术后患者, 慎用锁骨下静脉穿刺置管, 一般不宜选择此进路。

⑺合并下肢脉管炎、股血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。

2、与患者谈话和签署知情同意书
⑴说明中心静脉穿刺置管的作用与目的。

⑵说明中心静脉穿刺置管的穿刺部位和穿刺操作时需作的配合。

⑶说明穿刺置管可能会遇到的困难和必要时改变穿刺部位。

⑷说明穿刺置管可能存在的风险和强调尽量避免不良事件的发生, 使患者建立信心并与操作医师合作。

⑸患者和（或）家属签署中心静脉穿刺置管知情同意书。

制定穿刺置管方案
1、患者疾病诊断和穿刺置管的目的。

2、是否需要术前用药和镇静药。

3、监测危重患者应监测心电图、血压、心率、呼吸和指氧饱和度。

4、选择穿刺的静脉和进路及必要时的替代进路。

5、确定穿刺采用的技术。

6、选择适合的中心静脉导管。

7、ICU婴儿和新生儿需要基础麻醉或镇静的方法。

8、预计可能发生的困难和问题以及预防处理措施。

器材和药品的准备
1.适用的中心静脉穿刺置管套件、消毒剂、透明敷贴、正压接头
2.急救器材, 包括氧气、简易呼吸器, 应常规准备。

必要时准备气管导管的咽喉镜片。

3.局麻药、生理盐水、急救车。

4、危重患者需进行监测时, 应准备监护仪。

穿刺前须重新检查以防疏漏。

锁骨下锁骨中、外1/3交点进路置管
1、锁骨中、外1/3交界处的锁骨下接近胸大肌外侧、三角肌内侧和锁骨外段下缘形成的三角（锁
骨下窝）, 从此处穿刺锁骨下静脉的外段, 一般不受锁骨与第1肋之间的锁肋间隙的影响。

2、该进路的皮肤进针点相当于锁骨下静脉起始部的外侧约2－3cm, 穿刺针在锁骨下静脉的外
半段进入静脉, 与内侧穿刺比较, 气胸和误穿锁骨下动脉的危险性较小。

穿刺部位胸臂较平坦, 且向外倾斜, 穿刺操作时容易将穿刺针压低, 使其与冠状面平行, 有利于避免穿破胸膜顶和锁骨下动脉。

锁骨中外1/3交点锁骨下进路的进针路线经过臂丛神经从颈部跨过第1肋表面下行路线的前面。

从理论上有脶伤臂丛神经的危险, 但穿刺针保持与冠状面平行靠近锁骨后缘进针, 即可避开臂丛神经。

适用对象适用于成人、儿童。

禁忌症穿刺侧颈部及上胸部肿块者忌用。

1.穿刺侧的选择两侧均可, 首选右侧。

2.患者体位患者仰卧头低脚高20°－30°, 穿刺侧肩后垫薄枕使锁骨稍抬起, 双上肢置于身旁, 头转向穿刺侧的对侧或正视位。

3.术者位置术者站于穿刺侧患者身旁, 面对穿刺侧锁骨区。

3、4、进针点进针点定位于锁骨中、外1/3交界, 锁骨下缘下方1－2cm处, 或锁骨中点外侧
1－2cm的锁骨下缘下方1－2cm处。

4、5、消毒用碘伏常规消毒术野皮肤, 铺巾。

消毒范围应包插锁骨上、下区, 外达肩峰, 内
侧走超过胸骨上窝, 以备穿刺困难时改用其他进路。

5、麻醉清醒患者用%利多卡因在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉。

7、
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………。