农医妇产科第11章异常妊娠

2.不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）
01
子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性。宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛。
02
这种宫缩属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，紧张，烦躁。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常。
（四）狭窄骨盆分娩时的处理原则
明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度等综合判断、选择合适的分娩方式。
明显头盆不称——剖宫产 轻度头盆不称——试产 试产时间：2～4小时 试产过程中不用镇静、镇痛药物 胎膜未破在宫口扩张3cm行人工破膜——加强宫缩，促 进产程进展 少肛门检查、禁忌灌肠 出现胎儿窘迫、产程无进展——剖宫产
第九章 异常分娩
骨产道／ 软产道异常
胎位／胎 儿发育异常
难产
胎儿
产力
产道
正常分娩
异常分娩
产力异常 （宫缩乏力/过强）
01
02
目录
01
02
03
第一节 产力异常
第一节 产力异常
【概述】 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或频率、强度发生改变，称为子宫收缩力异常，简称为产力异常。 定义
第二节 产道异常
产道异常
产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常 临床上以骨产道异常多见
骨盆狭窄
骨盆狭窄： 骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。 骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径线过短，可一个平面狭窄也可多个平面狭窄。
产妇疼痛难忍，常表现出烦躁不安、恐惧。
2、处理
添加标题
确诊后及时应用宫缩抑制剂
01
添加标题
梗阻的原因时：立即剖宫产
02
添加标题
胎死宫内：乙醚麻醉后，剖宫产
03
2、处理
消除诱因 停止产科操作，停用缩宫素 无胎儿窘迫，解痉镇静剂 终止妊娠选择： 缩窄环不松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫的——立即剖宫产 胎死宫内：宫口开全的乙醚麻醉后，阴道分娩
添加标题
胎位异常
添加标题
产程长，应保证产妇充分营养与休息。 让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。 宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力——以免宫颈前唇水肿。 宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。 试产出现胎儿窘迫、产程无进展——剖宫产。 宫口开3-4cm无头盆不称 ——人工破膜，加速产程。
目的：检查头盆是否相称
初产妇：预产平面 阳性：胎头高于耻骨联合平面 可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平
结果判断：
（2）骨盆测量： 骨盆外测量 骶耻外径＜18cm——扁平骨盆 坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90° ——漏斗骨盆 各径线值小于正常值2cm或以上——均小骨盆 ②骨盆内测量 对角泾＜11.5——扁平骨盆 坐骨棘间径＜10cm——中骨盆平面狭窄 坐骨结节间径＜8cm+出口后矢状径＜15cm——骨盆出口平面狭窄
重要！
3.产科检查
骨盆狭窄对母儿的影响有哪些？
添加标题
母体 入口狭窄：影响衔接、继发宫缩乏力、胎膜早破、病理缩复环 中骨盆狭窄：持续性枕后枕横位；软组织水肿；胎膜早破、感染、产后出血
添加标题
胎儿或新生儿： 胎位异常 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 新生儿产伤 感染 死亡率高
（二）身体状况
协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力） 子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短而间歇期长。力度小！ 即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手压宫底部肌壁仍有凹陷。
依据其在产程中出现时期不同分为
原发性：自分娩开始宫缩就微弱无力，致宫口扩张及胎先露下降缓慢，产程延长； 继发性：临产早期子宫收缩正常，但至活跃期或第二产程宫缩减弱，多见于中骨盆及出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。
（2）子宫痉挛性狭窄环：
子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。 狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。
狭窄环绕胎颈
狭窄环容易发生的部位
产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。 阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，两者的区别是：不随宫缩上升。
胎位异常
胎位异常
临床表现： 胎头衔接较晚及俯屈不良——协调性宫缩乏力产程延长、 枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠——肛门坠胀及排便感、 产妇在宫口未全开时过早使用腹压——宫颈前唇水肿和产妇疲劳
腹部检查：胎背偏向母体后方，前囟在骨盆前方 内诊：枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段——盆腔后部空虚 B超检查：可明确胎位
2.产力异常的分类
一、子宫收缩乏力
（一）原因
产道与胎儿因素 头盆不称或胎位异常使胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，反射性地引起有效子宫收缩，是导致继发性宫缩乏力最常见原因。
一、子宫收缩乏力
原因
2.子宫因素
子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤——子宫收缩失去正常特点； 子宫壁过度膨胀（双胎、巨大胎儿、羊水过多）——子宫肌纤维过度伸展； 经产妇或子宫的急慢性炎症——子宫肌纤维变性。这些均能影响子宫的收缩力。
坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5 包括漏斗骨盆和横泾狭窄骨盆。 中骨盆及出口平面狭窄
(三）三个平面狭窄 均小骨盆：外型属女性骨盆，但各个平面的经线较正常小2cm或更多 见于体形矮小，匀称的女性 （四）畸形骨盆：骨软化症骨盆 均小骨盆 骨软化症骨盆
产科检查
（1）估计头盆关系：
若已临产，胎头仍未入盆，应做跨耻征检查。估计头盆关系，检查头盆是否相称。
（四）预防
由于产程长，产妇及家属表现出过度焦虑、恐惧，担心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，请求医护人员帮助，尽快结束分娩。 加强产前教育、正确认识分娩。 临产前后鼓励孕妇进食，静养。 加强产时监护，避免过多使用镇静药物，及时发现异常情况。
（五）处理
有明显头盆不称者__剖宫产术。 协调性宫缩乏力者，1.改善产妇全身状况，加强宫缩，2.若产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产术。 不协调性宫缩乏力者，先调节子宫收缩，恢复宫缩的节律性和极性。
7-9分——成功率80%
贰
壹
叁
地西泮的应用
适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，地西泮能软化宫颈。 同时加用缩宫素效果更好。地西泮10mg静脉缓推，间隔4-6小时课重复应用。 第二产程：助产 第三产程：预防产后出血，预防感染
静脉滴注缩宫素： 注意：
静脉滴注缩宫素：
先用5%葡萄糖液500ml静脉滴注，调节为4～5滴/分，然后加入缩宫素2.5～5IU摇匀，根据宫缩调整滴速，通常不超过30-45滴/分，以宫缩维持在间隔2～3min，持续40～60s为宜。
一、子宫收缩乏力
3.精神因素 多见于初产妇，尤其是高龄初产妇，恐惧分娩，精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能。
（一）原因
5.药物影响
临产后不恰当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉剂（如吗啡、哌替啶、硫酸镁及苯巴比妥等），使子宫收缩受到抑制。
其它 营养不良、贫血等慢性疾病导致体质虚弱者；临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降；过早使用腹压等均可导致宫缩乏力。内分泌失调 体内激素分泌紊乱，电解质失衡等影响子宫正常收缩。 注意评估有无上述引起子宫收缩乏力的因素存在、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效果。
协调性宫缩乏力：
不协调性宫缩乏力：调节宫缩
遵医嘱给予镇静剂——哌替啶100mg，吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静脉推注。产妇充分休息后多可恢复为协调性宫缩。 在宫缩未恢复协调之前，严禁用缩宫素。 上述措施无效或头盆不称则——剖宫产
二、子宫收缩过强
收缩强度或频率增加
二、子宫收缩过强
临床表现
子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束。 总产程不足3h称为急产，经产妇多见。 若有产道梗阻——先兆子宫破裂。
二、子宫收缩过强
2、对母儿的影响：
由于宫缩过强过频，产程过快，可导致产妇软产道裂伤，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。 若有产道梗阻——先兆子宫破裂。
骨产道异常
入口平面(横椭圆形） 中骨盆（纵椭圆形） 出口平面（菱形）
1.狭窄骨盆的分类
入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆
（一）狭窄骨盆的分类
骶耻外径
入口狭窄的常见骨盆 单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆
入口狭窄的临床表现
后不均倾
影响入盆 胎膜早破 胎头入盆不均 跨耻征阳性 产程延长
协调性宫缩乏力：
及时纠正酸中毒及电解质紊乱 排空充盈的膀胱和直肠,初产妇宫颈口开大不足4cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠 不能自行排尿者必要时行导尿术，刺激乳头；针刺合谷、三阴交、关元等穴位，用强刺激手法留30min；
合谷、三阴交、关元等穴位
（1）协调性宫缩乏力：应加强宫缩
4-6分——成功率50%
潜伏期延长＞16h 活跃期延长＞8h 活跃期停滞＞2h 第二产程延长＞2h 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞
产程曲线异常
总产程超过24h称滞产
4.对母儿的影响
（1）对产妇的影响：
产伤：由于第二产程延长，膀胱较长时间被压迫于胎先露(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致局部组织缺血、水肿和坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。
体力消耗：由于产程延长，产妇休息不好，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱水、酸中毒等使产妇衰竭。
（2）对胎儿的影响：
产程延长，宫缩不协调可致胎儿-胎盘循环障碍，胎儿供氧不足。若合并胎膜早破更易造成脐带受压或脱垂，导致胎儿窘迫甚至死亡；由于产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。
协调性宫缩乏力：应加强宫缩 有指征的产妇——人工破膜术+缩宫素静脉滴注（慢速）
协调性子宫收缩乏力
一般处理： 指导产妇安静休息，消除精神紧张，保存体力；过度疲劳或烦躁不安者遵医嘱缓慢静脉 注射地西泮10mg或肌内注射哌替啶100mg。 鼓励产妇进食进水，必要时静脉补充液体10％葡萄糖溶液500ml加维生素C2.0g静注和能量。
不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩： 几乎均是外界因素（分娩受阻、缩宫素使用不当）引起。 宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。 产妇烦躁不安，持续性腹痛。 胎心、胎位不清。
单击此处添加大标题内容
不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩： 有时子宫下段被拉长，形成一明显环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子宫下段有压痛，并有血尿。
5、骨盆三个平面狭窄的处理
主要是均小骨盆。
顾及胎儿不大、胎位正常、头盆相称、宫缩好——试产 胎儿较大，明显头盆不称、胎儿不能通过产道——剖宫产
第三节 胎位异常
分娩时，枕前位为正常胎位，其余均为异常胎位。 造成难产原因之一！！
持续性枕后位 胎位异常
骨盆异常 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称 前壁胎盘等
跨耻征检查
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。