体液失衡患者护理
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外科体液代谢失衡病人护理
药物治疗：根据病人的体液平衡情况，调整药物治疗方案，包括利尿剂、电解质补充剂等
预防并发症：预防体液代谢失衡病人可能出现的并发症，如低血压、高钾血症等
健康教育：向病人及其家属讲解体液代谢失衡的原因、症状、预防措施等，提高病人及其家属的自我管理能力
健康教育的重要性
提高病人对体液代谢失衡的认识，增强自我管理能力
04
THANKS
04
2022
体液代谢失衡病人的预后和康复情况
05
护理措施的调整与优化
监测体液平衡：定期监测病人的体液平衡情况，包括体重、尿量、电解质等指标
调整输液速度：根据病人的体液平衡情况，调整输液速度，确保输液量与病人需求相匹配
调整饮食：根据病人的体液平衡情况，调整饮食，包括水分、电解质、蛋白质等营养素的摄入
教育频率：根据病情变化和患者需求，定期进行健康教育
教育效果评估：通过问卷调查、患者反馈等方式评估健康教育的效果
健康教育的效果评估
评估指标：知识掌握程度、行为改察、健康指标监测
02
评估周期：短期、中期、长期
03
评估结果：健康教育对体液代谢失衡病人的知识、行为、健康改善等方面产生积极影响
1
临床表现：观察病人症状，如脱水、水肿、电解质失衡等
2
实验室检查：血常规、尿常规、电解质、肾功能等
3
影像学检查：X光、CT、MRI等，了解器官功能及病变情况
4
病理生理学检查：如心电图、动脉血气分析等，了解病人生理功能状况
体液平衡监测
定期监测：定期对病人进行体液平衡监测，包括体重、尿量、电解质等指标
实施体液补充：按照计划，通过静脉输液、口服等方式进行体液补充
调整体液平衡：根据病人病情变化，及时调整体液补充计划，确保体液平衡
体液失衡病人的护理
血容量减少—肾素-醛固酮恢复 水钠重吸收增加——恢复血容量
酸碱平衡的调节：
正常PH=7.35-7.45 细胞外液中[H+]为40nmol/L，但对维持酸碱平衡起着 重要作用 缓冲系统调节：迅速
PH=Pka+lg[盐]/[酸]=6.1+lg24/1.2=6.1+1.3=7.4
HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 酸中毒：HCO3-+H+----H2CO3-----H2O+CO2
肺调节：挥发性酸
CO2增高，刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，呼 吸中枢兴奋——呼吸加深加快——CO2排出
肾调节：非挥发性酸、过剩的HCO3
肾小管泌H+、泌NH4 + 、回吸收Na
+
、HCO3 +
H2CO3----H + +HCO3H + +NH3----NH4 + HCO3 - +Na+-----NaHCO3
（三）、等渗性脱水：急性/混合性脱水。 （四）水中毒
二、血钾代谢紊乱：
*（一）低K +血症：血K +低于3.5mmol/L，
1、病因：（1）摄入不足：禁食 （2）排出过多：吐、泻、瘘；用利尿剂。 （3）体内பைடு நூலகம்移：碱中毒 合成代谢
2、临床特征：
（1）中枢神经抑制，神经-肌肉应急性减退 （2）胃肠平滑肌张力降低 （3）循环系统：心动过速、心律不齐、BP下降 心电图：T波平坦或倒置，S-T降低，可出 现U波 （4）碱中毒、反常性酸性尿
一、代谢性酸中毒：
体内H+增多或HCO3-减少 病因：（1）HCO3 - （碱性物质）大量丢失 （2）体内有机酸生成过多 （3）肾功能不全 （4）酸性物质摄入过多
外科体液代谢失衡病人的护理案例
外科体液代谢失衡病人的护理案例外科体液代谢失衡是指人体内液体平衡受到干扰，造成液体摄入与排出失衡的一种病理状态。
在护理病人时，正确的护理措施和干预措施对于患者的恢复和康复至关重要。
以下是一个外科体液代谢失衡病人的护理案例，重点介绍了行动计划和护理干预。
病例背景：患者男性，45岁，体重75公斤，入院主要症状为剧烈的腹痛和恶心，术后4天。
患者因胃溃疡并合并有胃出血，进行了胃部切除手术。
入院时患者表现为脱水、低血压和心动过速。
行动计划：1.评估和监测患者的体液状态：包括监测血压、心率、尿量，评估皮肤弹性和黏膜湿润程度。
2.评估和监测患者的电解质平衡：包括血液中的钠、钾、氯和镁等电解质的水平。
定期记录和检查电解质平衡的变化。
3.给予适量的液体和电解质：根据患者的电解质水平和液体状态，给予适量的液体和电解质，以维持体液和电解质平衡。
4.监测入量和出量：记录患者每天的液体摄入和尿液排出量，以监测体液代谢情况。
5.配置溶液：根据患者的体液状态和电解质水平，配置合适的溶液，例如生理盐水、葡萄糖溶液和电解质溶液等。
6.给予正常饮食：为了维持营养和电解质平衡，给予患者正常饮食，但需要考虑并限制摄入咖啡因和酒精等有利尿作用的物质。
7.监测体温：监测患者的体温变化，因为体温升高可能导致过多的水分流失。
护理干预：1.观察患者的意识状态和尿液颜色、量和质地，提醒患者按时排尿，并记录尿液的清晰程度和尿液的排出量。
2.下肢抬高：通过将患者的下肢抬高，以减少心脏的负荷和改善患者的心动过速。
3.观察和记录患者的皮肤弹性和黏膜的湿润程度，及时通知医生有任何不正常的改变。
4.定期测量患者的血压和心率，并以医嘱执行必要的药物治疗，如抗高血压药物。
5.监测并记录患者的体重变化，以评估体液情况的变化。
6.和家属进行有效的沟通和教育，解释患者的病情和体液代谢失衡的护理措施，鼓励家属积极参与护理过程。
通过以上的护理计划和干预措施，可以有效地帮助外科体液代谢失衡病人的康复和恢复。
外科体液失调患者的护理
外科体液失调患者的护理1.了解患者病情：详细了解患者的基本情况、病史以及具体的体液失调类型，包括失水、脱水、酸碱平衡失调等，以便进行相应的护理干预。
2.监测生命体征：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况并进行记录。
3.监测入出量：详细记录患者的饮食摄入和尿量、呕吐、排泄等情况，及时判断患者体液平衡情况，并与医嘱进行对比。
4.维持水电解质平衡：根据医嘱调整患者的饮食和给药方式，合理控制水和电解质的摄入。
经常监测患者的血电解质、尿量等指标，并及时向医生汇报。
5.补充体液：根据患者体液缺失的类型和程度，进行相应的补液措施。
在给予补液时，护士应密切观察患者的反应，如血压下降、心率改变等，及时调整补液速度和量。
6.确保合适的营养支持：根据患者的情况，提供合理的营养支持，保证患者摄取足够的热量、蛋白质等营养物质，以促进机体的修复和恢复。
7.改善并监测饮食情况：帮助患者调节饮食，确保患者的饮食摄入符合医嘱要求。
对于不能进食或者需要通过其他方式摄取营养的患者，护士应进行相应的护理操作，如胃管喂食、静脉营养等，并监测患者的反应和相关指标。
8.维持皮肤完整性：注意患者体液失调可能带来的皮肤问题，保持皮肤的清洁、干燥和整洁，定时翻身和按摩，预防压疮的发生。
9.心理支持：体液失调病情比较严重，患者常常带有焦虑、恐惧等不良情绪。
护士应积极与患者沟通，给予情感支持和安慰，并鼓励患者保持乐观的心态。
10.与团队合作：外科体液失调患者的护理需要与医生、营养师、物理治疗师等团队成员密切合作，进行全面的评估和干预，以提供最佳的护理服务。
总之，外科体液失调患者的护理需要综合考虑患者的病情、生活习惯、营养状况等因素，通过合理的护理措施和团队的协作，尽可能地恢复患者体液平衡，促进患者康复。
外科体液代谢失衡病人的护理
补液总量的计算
• 第1日补液总量=生理需要量+1/2已经丧失量
• 第2日补液总量=生理需要量+1/2已经丧失量（酌情 减免）+前1日继续损失量
• 第3日补液总量=生理需要量+前1日的继续损失量
• 首日补液是治疗的关键
（二）液体种类（“补什么”）
1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置； 2.已丧失量：按脱水性质配置： • 高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给； • 等渗：等渗盐、糖各半（1：1）； • 低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐； • 已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体
认识水电平衡调节
水、电解质及渗透压的平衡调节： 通过神经-内分泌系统的调节 抗利尿激素（ADH）调节 醛固酮（ADS）调节
抗利尿激素（ADH）调节
醛固酮（ADS）调节
酸碱平衡
• 人体血液的PH标值在7.35~7.45之间
• 酸碱平衡的维持
– 缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20/1 – 肺：调节二氧化碳的排出量 – 肾：
动态转化
• 如未及时补充适当液体，因无形失水不可 避免，可转变为高渗性脱水；
• 如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为 低渗性脱水。
临床表现
• 症状
– 尿少等缺水症状； – 恶心、乏力等缺钠症状； – 轻中度不口渴 – 若短期内体液丧失达体重5％，出现明显脱水征和血容量不足征象； – 体液丧失达6%-7%，即可出现休克、代酸 – 如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；
或平衡盐溶液静脉滴入
缺水纠正后注意补钾 常用乳酸钠和复方氯化钠溶液 如应用等渗盐水应警惕高氯性酸中
毒
常见护理诊断/问题
• 体液不足：与大量呕吐、严重呕吐、急性 肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体 液急性丢失有关
外科护理学 第2章 体液平衡失调病人的护理
19:46
(四) 护理措施 • 1．控制病因，摄入足够营养 如止吐止泻，防 止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人 饮食。鼓励进食含钾高的食物，增加营养。 • 2．防止并发症 加强陪护，保证活动安全，避 免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量， 及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意循 环功能衰竭或心律不齐的发生。 • 3．及时补钾 以口服钾盐最安全，常选用10％ 氯化钾溶液，每次口服10ml，每日3次。不能口服 者可经静脉滴注，为防止高钾血症的危险，静脉 补钾务必注意以下4点
19:46
• (3)等渗性脱水：亦称急性脱水或混合性脱 水，水和钠成比例丢失，细胞外液渗透压 不变，血清钠大致在正常范围，在外科临 床上最为常见。主要病因是急性大量体液 丢失。临床表现特点是既有缺水表现又有 缺钠表现，常出现口渴、尿少，也常有乏 力、厌食、恶心、头昏、血压下降等
19:46
2．评估脱水程度
19:46
• (1)尿量正常：每小时尿量在30ml以上，方 可补钾。 • (2)浓度不高：静脉滴注的液体中，钾盐浓 度不可超过0.3％ • (3)滴速勿快：成人静脉滴注速度不要超过 60滴／分钟。 • (4)总量限制：每天可补生理需要量氯化钾 2～3g；严重缺钾者(血钾多在3mmol／L以 下)，每日补氯化钾总量不宜超过6～8g
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(三) 酸碱平衡
人体在代谢过程中，既产生酸也产生碱，但人体 能通过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节作 用，使血pH值经常保持在7.35～7.45之间 。 • 1．缓冲系统 最重要的是血液中的缓冲对NaHCO3 ／H2CO3。 • 2．肺的调节 主要通过呼出CO2来调节血中碳酸 的浓度。 • 3．肾的调节 肾的调节作用主要在于肾小管上皮 细胞能排泌H+和NH3重吸收Na +以保留HCO3－，维 持血浆中碳酸氢盐的正常浓度。
体液失衡病人的护理PPT课件
血细胞比容轻度升 胞计数、血红蛋白 容明显增高，血液 高，血液浓缩。 量、红细胞比容及 浓缩。
血尿素氨均有增高。
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13
高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水
水中毒
治疗原则及主要措施
轻度缺水者鼓励饮水，无法口服者静脉输 入5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。
轻度缺钠者补充适量等渗盐水即可；中轻 度静脉输入3%~5%高渗盐水。
低钾血症
病因 钾的摄入不足；钾的丢失过多；钾的分布异常；碱中毒。
高钾血症
钾摄入过多；钾排出障碍；钾的分布异常；酸中毒
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18
护理评估
护理评估
健康史 身体状况 心理-社会支持状况 辅助检查 治疗原则及主要措施
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身体状况
1.低钾血症：
神经-肌肉兴奋性降低：主要表现为肌无力 ，为最早的临床表现。
消化道症状：因胃肠平滑肌兴奋性降低，出现厌食、恶心、呕吐，甚至腹胀、便秘、 肠麻痹等表现。
中枢神经系统症状：因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜 睡或意识不清。
循环系统症状：心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时心室纤颤。 反常性酸性尿：血清钾降低时，细胞内的K+移出，代偿细胞外的低钾，同时细胞外
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22
常见护理诊断/问题
护理诊断
活动无耐力 与钾离子紊乱导致的肌无力有关 有受伤的危险 与软弱无力、意识障碍有关 潜在的并发症 心律不齐、心跳停搏
护理目标
病人血清钾恢复正常 无外伤的发生 心律失常能够及时发现并得到正确处理
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23
护理措施
（一）低钾血症 减少钾的丢失 遵医嘱补钾：1.口服补钾为最安全的补钾方法。
血尿素氨均有增高。
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高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水
水中毒
治疗原则及主要措施
轻度缺水者鼓励饮水，无法口服者静脉输 入5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。
轻度缺钠者补充适量等渗盐水即可；中轻 度静脉输入3%~5%高渗盐水。
低钾血症
病因 钾的摄入不足；钾的丢失过多；钾的分布异常；碱中毒。
高钾血症
钾摄入过多；钾排出障碍；钾的分布异常；酸中毒
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护理评估
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健康史 身体状况 心理-社会支持状况 辅助检查 治疗原则及主要措施
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身体状况
1.低钾血症：
神经-肌肉兴奋性降低：主要表现为肌无力 ，为最早的临床表现。
消化道症状：因胃肠平滑肌兴奋性降低，出现厌食、恶心、呕吐，甚至腹胀、便秘、 肠麻痹等表现。
中枢神经系统症状：因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜 睡或意识不清。
循环系统症状：心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时心室纤颤。 反常性酸性尿：血清钾降低时，细胞内的K+移出，代偿细胞外的低钾，同时细胞外
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常见护理诊断/问题
护理诊断
活动无耐力 与钾离子紊乱导致的肌无力有关 有受伤的危险 与软弱无力、意识障碍有关 潜在的并发症 心律不齐、心跳停搏
护理目标
病人血清钾恢复正常 无外伤的发生 心律失常能够及时发现并得到正确处理
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护理措施
（一）低钾血症 减少钾的丢失 遵医嘱补钾：1.口服补钾为最安全的补钾方法。
第二章 体液失衡病人的护理
体液平衡在外科的重要性
• 外科临床工作中经常遇到 • 影响外科病的治疗效果
水、电解质紊乱病人的护理
病 例 分 析
张先生25岁，因高热2天未能进食入院， 自述口渴、口干、尿少色黄。查体：口舌干燥， 皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿比重1.028，血清 钠浓度为156mmol/L。
1．该病人主要的护理诊断是什么？ 2．主要的护理措施有哪些？
• 等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮 肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但 口不渴。 缺水5%体重（丧失ECF2５%），为血容量不 足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血 压不稳或下降。 缺水6-7%体重（丧失ECF30-3５%） ，休克 加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃 液氯，可有代碱。
350mL/D 呼出的水汽
150mL/D 未被吸收的水、消化液
5）分泌液 很少
泪液、唾液等
机体能通过调节排尿量，使水的排出量 与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。
正常的体液平衡和调节 •水的生理功能
•维持容量 •参与化学反应 •运输物质 •调节体温 •滑润组织
第二章第一节
（二）电解质的平衡
钠（Na）
来源：食盐（主要） 数量：6-10 g/D
吸收：小肠（几乎全部）
代谢：主要存在细胞外液 排出：肾脏（主要）、汗液、粪便 特点： 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）
（二）电解质的平衡
钾（K）
来源：食物（蔬菜等） 数量：2-4 g/D
吸收：消化道
代谢：主要存在于细胞 排出：肾脏（主要）、粪便 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾） 特点：
• 等渗性缺水的评估： 1.病史： 2.临床表现： 3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩
外科体液代谢失衡病人的护理 ppt课件
PPT课件 46
一、低钾血症
血清钾低于3．5mmol／L，即为低钾血 症。
PPT课件
47
(一) 护理评估
1.致病因素
（1)摄入不足：疾病进食困难、术后禁食； （2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠 减压、利尿、使用皮质激素等；
PPT课件
48
（3)体内转移 ①大量输注葡萄 糖溶液，尤其 是与胰岛素合 用时，可使钾 向细胞内转移；
PPT课件 40
（二）液体种类（“补什么”） 1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置； 2.已丧失量：按脱水性质配置： 高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给； 等渗：等渗盐、糖各半（1：1）； 低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐； 已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予 胶体液500ml（6：1）。 3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。
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（ 3 ）循环体征：当失水量达体重的 5 ％以 上病人可出现脉搏细速、血压下降等循 环功能不稳定的表现，严重时可发生低 血容量性休克。 （4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏 迷以及体温调节功能异常所致的高热 （又称脱水热）。
PPT课件 19
实验室检查
①尿比重高； ②血清[Na+]>150mmol/L； ③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容 轻度升高。
PPT课件 31
二、评估脱水程度
(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量 为体重的2％～4％。 (2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组 织脱水征；失水量为体重的4％～6％。 (3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、 谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和 循环系统功能异常；失水量超过体重 的6％。
一、低钾血症
血清钾低于3．5mmol／L，即为低钾血 症。
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(一) 护理评估
1.致病因素
（1)摄入不足：疾病进食困难、术后禁食； （2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠 减压、利尿、使用皮质激素等；
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（3)体内转移 ①大量输注葡萄 糖溶液，尤其 是与胰岛素合 用时，可使钾 向细胞内转移；
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（二）液体种类（“补什么”） 1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置； 2.已丧失量：按脱水性质配置： 高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给； 等渗：等渗盐、糖各半（1：1）； 低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐； 已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予 胶体液500ml（6：1）。 3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。
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（ 3 ）循环体征：当失水量达体重的 5 ％以 上病人可出现脉搏细速、血压下降等循 环功能不稳定的表现，严重时可发生低 血容量性休克。 （4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏 迷以及体温调节功能异常所致的高热 （又称脱水热）。
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实验室检查
①尿比重高； ②血清[Na+]>150mmol/L； ③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容 轻度升高。
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二、评估脱水程度
(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量 为体重的2％～4％。 (2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组 织脱水征；失水量为体重的4％～6％。 (3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、 谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和 循环系统功能异常；失水量超过体重 的6％。
中职外科护理第三版课件第2章-体液代谢失衡患者护理
❖ 正常成人24小时水分摄入和排出量，相对恒定，不断进行交 流保持动态平衡。
摄入量(ml)
排出量(ml)
饮水 1000-1500
尿 1000-1500
食物中水
750
粪
150
氧化产生的水 300
皮肤
500
呼吸
350
总量 2000-2500
2000-2500
三、电解质平衡
❖ 电解质在体液中解离为离子
细胞外液 阳离子：Na+ 阴离子：Cl¯ 、HCO3¯ 数量互补（大量丢失胃
四、渗透压平衡
❖ 渗透压的大小取决于体液中溶质颗粒数。 ❖ 细胞外液的渗透压主要由Na+维持。 ❖ 细胞内、外液渗透压基本相等。 ❖ 正常渗透压为290～310mmol/L。 ❖ 低于290mmol/L为低渗。 ❖ 高于310mmol/L为高渗。 ❖ 在细胞内液与外液之间，水受渗透压的影响而不断流动。
度宜慢，避免对血管和心脏影响。
三、等渗性脱水 (isotonic dehydration)
❖ 患者短时间内大量失水所致，故又称急性脱水、混合性脱水。 ❖ 水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围135-150mmol/L ，细
胞外液渗透压保持正常。 ❖ 在外科临床上为最常见的类型。
脱水
盐水
盐水
正常
等渗
❖ 以平衡盐溶液为主。
脱水诊断
面临脱水的几个考虑： 1.判断脱水的类型及程度。 2.若不能立即确定, 暂按等渗脱水处理 (等渗盐水复苏)。 3.先纠正容量不足, 再纠正电解质。
护理诊断
❖ 1、体液不足/与水分丢失过多，摄取不足有关（高、等） ❖ 2、焦虑/与担心疾病的预后、治疗效果有关 ❖ 3、潜在并发症：失液性休克、脑水肿、肺水肿等 ❖ 4、活动无耐力/与有效循环血量不足所致的低血压有关 ❖ 5、营养失调：低于机体需要量/与禁食、呕吐、腹泻及创面
第02章 外科体液代谢失衡病人的护理模板
3．怎样输
(1)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后 胶、先快后慢、尿少不补钾。 (2)输液的顺序：根据上述原则，输液的 一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾。要 注意液种交替的问题。 (3)输液的速度：先快后慢，即当日液体 总量的一半在开始的8小时内输入； (4)输液的观察：输液反应。
学习情境二：锻炼查找资料的能力
第二章 外科体液代谢失衡病人的护理
掌握正常的水、电解质平衡:《生理学》
掌握脱水的护理评估及护理措施(补液)
掌握低钾血症的护理评估和护理措施(补钾)
第一节
体液的正常代谢
体液平衡包括水、电解质、酸碱平衡。
体液平衡可因创伤、感染、手术及许多
外科疾病等而被破坏。若代谢失衡程度 超过人体的代偿能力，便可影响疾病的 转归。严重的失衡可导致病人的死亡。 渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡 的基本保证。
该病人体液失衡类型与程度如何？ 中度高渗性脱水、低钾血症。 当日液体补充量宜多少？观察治疗反应的主要 观察指标有哪些？ 日需量＋1/2已失量＝2500＋1500＝4000 主要观察指标： ①精神状态；②脱水征象； ③生命体征；④输液反应；⑤辅助检查
第三节
Hale Waihona Puke 钾代谢失衡病人的护理钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子 浓度的失常。 正常血清[K+]为3.5～5.5mmol／L。钾代 谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床 上以前者多见。
（三）输液方法（“怎么补”）
液体补充以口服最好、最安全（废话）； 静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先 晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿 畅补钾的原则。
（四）疗效观察
保持输液通畅 记录液体出入量 监测心肺功能 观察治疗反应：包括①精神状态②脱水 征象③生命体征④输液反应⑤辅助检查 等，以便随时调整护理方案、处理异常 情况。
体液平衡失调患者的护理
细胞外液向细胞 内液转移。
口渴中枢↑， 饮水；
ADH ↑，水重 吸收↑，尿量 ↓；
细胞内液向细 胞外液转移。
稀释性低钠， 渗透压↓；
细胞外液向细 胞内液转移；
细胞外液↑， 醛固酮↓，水 钠重吸收↓。
水、钠失衡
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒
（急性缺水） （慢性缺水） （原发性缺水） （稀释性低钠）
• 轻度 血清Na<135mmol/L（主观体征）
•
软弱、疲乏、头晕、手足麻木、无
口渴
• 中度 血清Na<130mmol/L （客观体征）
•
恶心呕吐、P细速、BP不稳/下降、
尿量↓
• 重度 血清Na<120mmol/L （神志）
•
神志不清、四肢发凉、痉挛、腱反
射消失
• （3）继续损失量 • 又称额外丧失量。 • 体温、气管切开 • 原则：“丢多少，补多少”； • 一般排在次日补给。
二、护理诊断
• 体液不足 与体液摄入量不足、额 外补液丢失、代谢率增加等有关。
• 体液过多 与水、钠输入量过多、 肾功能不全有关等。
• 潜在并发症：水和电解质紊乱、酸 碱平衡失调、低血容量休克。
三、护理措施
• （一）体液失衡的预防措施 • 健康教育； • 病情观察，记录出入量； • 适时补充水和电解质； • 对症护理
• 成人体温达40℃，需多补充6001000ml液体；
• 中度出汗约丧失500-1000ml液体 （含钠1.25-2.5g);
• 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;
• 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水 分约为800-1200ml。
定时
• 第一天=日需量+1/2已失量
口渴中枢↑， 饮水；
ADH ↑，水重 吸收↑，尿量 ↓；
细胞内液向细 胞外液转移。
稀释性低钠， 渗透压↓；
细胞外液向细 胞内液转移；
细胞外液↑， 醛固酮↓，水 钠重吸收↓。
水、钠失衡
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒
（急性缺水） （慢性缺水） （原发性缺水） （稀释性低钠）
• 轻度 血清Na<135mmol/L（主观体征）
•
软弱、疲乏、头晕、手足麻木、无
口渴
• 中度 血清Na<130mmol/L （客观体征）
•
恶心呕吐、P细速、BP不稳/下降、
尿量↓
• 重度 血清Na<120mmol/L （神志）
•
神志不清、四肢发凉、痉挛、腱反
射消失
• （3）继续损失量 • 又称额外丧失量。 • 体温、气管切开 • 原则：“丢多少，补多少”； • 一般排在次日补给。
二、护理诊断
• 体液不足 与体液摄入量不足、额 外补液丢失、代谢率增加等有关。
• 体液过多 与水、钠输入量过多、 肾功能不全有关等。
• 潜在并发症：水和电解质紊乱、酸 碱平衡失调、低血容量休克。
三、护理措施
• （一）体液失衡的预防措施 • 健康教育； • 病情观察，记录出入量； • 适时补充水和电解质； • 对症护理
• 成人体温达40℃，需多补充6001000ml液体；
• 中度出汗约丧失500-1000ml液体 （含钠1.25-2.5g);
• 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;
• 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水 分约为800-1200ml。
定时
• 第一天=日需量+1/2已失量
体液失衡病人的护理
（2）也参与维持渗透压调节酸碱平衡： Cl -升高——HCO 3 -降低。 Cl -降低——HCO3 -升高。
体液平衡的调节：
血管内外大分子不能自由进出，电解质可自由进出（胶渗压不 同），细胞膜为半透膜，水分可自由进出，电解质不能自由进出。
下丘脑——垂体——抗利尿激素（ADH）系统调节
水份丧失—— 细胞外液高渗
2、临床特征：早期症状无特异性，
血K +大于7mmol/L时 神经肌肉应急改变：淡漠、感觉异常、肌无力
心电图：T波高尖、OT延长、QRS增宽、PR间期延长
严重者有循环障碍：皮肤湿冷、血压下降，心动过缓、 心律不齐、甚至心跳停止于舒张期
3、治疗原则：
（1）停止补K + 。
（2）保护心肌：10%葡萄糖酸钙IV。
判断有无失衡，何总失衡、失衡程度
外科病人引起体液酸碱失衡的常见原因 1、 消化液丢失：每日分泌8000ml左右
2、内在性失液：腹膜炎、胰腺炎等→腹水、肠麻痹 3 、 禁 食 、 高 热 ： 无 形 失 水 约 8 0 0 - 9 0 0 ml；T↑1 度 不 显 汗 ↑3-5ml/kg；出汗→水分丢失（并含0.3%的NaCl） 4、气管切开→呼吸丢失水分↑2-3倍，达1000ml/日 5、大面积软组织损伤（烧伤、挫伤）：体液丢失（渗
水的平衡：正常成年男性水占体重的60%
40%细胞内液 20%细胞外液（机体内环境）
5%血浆 15%组织间液（体腔、组织细胞间） 女性、老年人、肥胖者小于60%，婴儿可达70% 第一间隙：细胞内液
第二间隙：血浆和组织间液（机体内环境）。
第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分液体 （非功能性细胞外液）
2、水的出入量：
5
蛋白质 16
体液平衡的调节：
血管内外大分子不能自由进出，电解质可自由进出（胶渗压不 同），细胞膜为半透膜，水分可自由进出，电解质不能自由进出。
下丘脑——垂体——抗利尿激素（ADH）系统调节
水份丧失—— 细胞外液高渗
2、临床特征：早期症状无特异性，
血K +大于7mmol/L时 神经肌肉应急改变：淡漠、感觉异常、肌无力
心电图：T波高尖、OT延长、QRS增宽、PR间期延长
严重者有循环障碍：皮肤湿冷、血压下降，心动过缓、 心律不齐、甚至心跳停止于舒张期
3、治疗原则：
（1）停止补K + 。
（2）保护心肌：10%葡萄糖酸钙IV。
判断有无失衡，何总失衡、失衡程度
外科病人引起体液酸碱失衡的常见原因 1、 消化液丢失：每日分泌8000ml左右
2、内在性失液：腹膜炎、胰腺炎等→腹水、肠麻痹 3 、 禁 食 、 高 热 ： 无 形 失 水 约 8 0 0 - 9 0 0 ml；T↑1 度 不 显 汗 ↑3-5ml/kg；出汗→水分丢失（并含0.3%的NaCl） 4、气管切开→呼吸丢失水分↑2-3倍，达1000ml/日 5、大面积软组织损伤（烧伤、挫伤）：体液丢失（渗
水的平衡：正常成年男性水占体重的60%
40%细胞内液 20%细胞外液（机体内环境）
5%血浆 15%组织间液（体腔、组织细胞间） 女性、老年人、肥胖者小于60%，婴儿可达70% 第一间隙：细胞内液
第二间隙：血浆和组织间液（机体内环境）。
第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分液体 （非功能性细胞外液）
2、水的出入量：
5
蛋白质 16
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血钠浓度仍维持在135145mmol/L；
渗透压仍保持在290310mmol/L。
体液失衡患者的护理
等渗性缺水 健康史
1．消化液的急性丧失 2．体液丧失在感染区或软组织内 3．体内液体不恰当的积聚
体液失衡患者的护理
等渗性缺水 身体状况
缺水症状
主要为尿少、恶心、厌食、 乏力、皮肤唇舌干燥、眼球 下陷，但口渴不明显，缺水
2．水分摄入不足
（1）吞咽困难、长期禁食 （2）因脑外伤致口渴中枢受损 （3）昏迷，意识障碍
体液失衡患者的护理
高渗性缺水 健康史
3．高渗溶质摄入过多
（1）摄入过量高张溶液 （2）以大分子做为治疗
体液失衡患者的护理
高渗性缺水 身体状况
高渗性缺水 轻度缺水 中度缺水 重度缺水
仅有口渴而无其他 症状。缺水量为体 重的2％~4％ 。
5尿00 1000粪～1500
1500
体液失衡患者的护理
维持体液晶体渗透压的重要因素 ——离子
细胞外液 细胞内液
Na+
ClHCO3蛋白质
维持正常血浆的渗透压 290-310mmol/L
K+ Mg2+
HPO43蛋白质
体液失衡患者的护理
神经内分泌调节
饮水↑
体内水分 ↓
口渴中枢
细胞外液渗 透压↑
下丘脑-垂体-抗利尿 激素系统↑
占体重5％。
缺钠症状
主要为血容量不足症状，表 现为颈静脉平坦，充盈情况 减弱而脉搏细速，肢端湿冷，
血压不稳定或下降。
体液失衡患者的护理
等渗性缺水 实验室检查
1. 尿液检查 尿量减少或无尿； 尿比重增高。
2．血液检查 血清钠、氯浓度尚在正常范围内； 红细胞计数、血红蛋白量和红细胞
压积增高。
3．动脉血血气分析
体液失衡患者的护理
治疗原则及护理措施
1. 补多少（补液总量）
（1）生理需要量 （2）已经丧失量：又称累积失衡量
① 对高渗性缺水、等渗性缺水病人，按缺水程度估 计累积失水量
② 对低渗性缺水病人，按缺盐程度估计累积失盐量 一般第一日只补给估算量的1/2，生理需要量不折半。 （3）继续损失量：又称额外损失量 补充原则：“丢多少补多少”
体液失衡患者的护理
血钾
• 血清钾离子浓度正常值 3.5～5.5mmol/L • 正常人每日钾需要量为 40mmol/L，相当于10％氯化钾20～
30ml • 肾对钾的调节能力很低 • 醛固酮对肾脏起潴钠排钾的作用 • 细胞合成或分解糖原、蛋白质时对钾的影响
体液失衡患者的护理
血钾
钾的生理功能： （1）参与、维持细胞的正常代谢； （2）维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡； （3）维持神经肌肉组织的兴奋性； （4）维持心肌正常功能。
体液失衡患者的护理
酸碱平衡
细胞外液正常 pH值为 7.35~ 7.45，略呈碱性。 正常细胞外氢离子浓度40mmol/L 1. 缓冲体系：［HCO3-］:［H2CO3］＝ 20 : l 2. 肺的调节： 3. 肾的调节
体液失衡患者的护理
体液失衡患者护理
水、钠代谢紊乱
体液失衡患者的护理
缺水类型
远曲小管的集合管 上皮再吸收水分↑
体液失衡患者的护理
钠的平衡主要由肾脏调节
钠盐摄入多时
肾排出钠增加
钠盐摄入少时
肾排出钠减少
禁 食时
肾排出钠可减 少至最低限度
体液失衡患者的护理
钠的生理作用
1. 维持细胞外液的渗透压 2. 构成缓冲系统
血清钠离子浓度正常值 135～150mmol/L 平均值 142mmol/L
体液失衡患者的护理
低渗性缺水 健康史
4．肾衰竭、急性肾小球肾炎 5．ADH分泌过多 6．医源性问题
（1）使用利尿剂但未注意补给足够钠盐 （2）水和钠同时流失，只补充水分 （3）清水灌肠、清水洗胃
体液失衡患者的护理
低渗性缺水 身体状况
低渗性缺水 轻度缺钠 中度缺钠 重度缺钠
血清钠低于135mmol / L。软弱、疲乏、头 晕、手足麻木，口渴 不明显。每公斤体重 血清缺钠氯低化于钠1300.5mg。mol ／L。还常有食欲不 振、恶心、呕吐、脉 搏血压变化；浅静脉 萎陷，视力模糊，站 立血性清晕钠倒低，于表120情m淡m漠ol。 每／公L。斤神体志重不缺清氯，化肌钠 痉挛0性.5抽~0痛.7，5g腱。反射 减弱或消失，木僵， 抽搐甚至昏迷，常发 生休克。每公斤体重 缺体氯液化失钠衡0患.7者5~的1.护25理g。
低渗性缺水 实验室检查
1．尿液检查 尿比重常在l.010以下 尿钠、氯测定常有明显减少。
2．血液检查 血清钠低于135mmol/L； 血浆渗透压小于290mmol／L； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压
积、血尿素氮均有增高。
体液失衡患者的护理
等渗性缺水
水与钠按其在正常血浆中的 浓度成比例丢失时，可引 起等渗性缺水；
正常体液平衡
正常成年男子的体液分布
血浆 5%
组织间液 15%
体液 60% 细胞外液 20%
细胞内液 40%
体液失衡患者的护理
正常成人24小时水分出入量估计
入水量
总入量 2000～2500
饮水 100食0~物1500
内7生00水
（代谢水）
出水量
总出量 2000～2500
呼吸 3皮50肤～蒸4发00
高渗性缺水
又称原发性缺水
低渗性缺水
又称慢性缺水或继 发性缺水
等渗性缺水
又称急性缺水或混 合性缺体水液失衡患者的护理
高渗性缺水
水与钠同时丢失，但缺水多 于失钠；
血清钠浓度高于 150mmol/L；
血浆渗透压>310mmol/L。
高渗
体液失衡患者的护理
高渗性缺水 健康史
1. 水分丧失过多
（1）高热、大量出汗、呼吸增快、气管切开 （2）大面积烧伤暴露疗法
积轻度增高； 血中尿素氮与肌酐比值升高。
体液失衡患者的护理
低渗性缺水
水与钠同时丢失，但失钠多 于缺水；
血清钠浓度低于 135mmol/L；
血浆渗透压<290mmol/L。
低渗
体液失衡患者的护理
低渗性缺水 健康史
1．溶质摄入过少 2．溶质丢失过多ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（1）胃肠消化液持续丧失 （2）大面积创面慢性渗液
3．水分摄入过多
极度口渴，乏力、尿 少，尿比重高，唇舌 干燥，皮肤弹性差， 眼窝凹陷，常出现烦 躁。缺水量为体重的
4％~6％。
可出现中枢神经系 统症状。缺水量超 体过液体失重衡的患6者％的。护理
高渗性缺水 实验室检查
1. 尿液检查 尿量减少； 尿比重大于1.025以上。
2．血液检查 血清钠浓度超过150mmol／L； 血浆渗透压大于310mmol／L； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压
渗透压仍保持在290310mmol/L。
体液失衡患者的护理
等渗性缺水 健康史
1．消化液的急性丧失 2．体液丧失在感染区或软组织内 3．体内液体不恰当的积聚
体液失衡患者的护理
等渗性缺水 身体状况
缺水症状
主要为尿少、恶心、厌食、 乏力、皮肤唇舌干燥、眼球 下陷，但口渴不明显，缺水
2．水分摄入不足
（1）吞咽困难、长期禁食 （2）因脑外伤致口渴中枢受损 （3）昏迷，意识障碍
体液失衡患者的护理
高渗性缺水 健康史
3．高渗溶质摄入过多
（1）摄入过量高张溶液 （2）以大分子做为治疗
体液失衡患者的护理
高渗性缺水 身体状况
高渗性缺水 轻度缺水 中度缺水 重度缺水
仅有口渴而无其他 症状。缺水量为体 重的2％~4％ 。
5尿00 1000粪～1500
1500
体液失衡患者的护理
维持体液晶体渗透压的重要因素 ——离子
细胞外液 细胞内液
Na+
ClHCO3蛋白质
维持正常血浆的渗透压 290-310mmol/L
K+ Mg2+
HPO43蛋白质
体液失衡患者的护理
神经内分泌调节
饮水↑
体内水分 ↓
口渴中枢
细胞外液渗 透压↑
下丘脑-垂体-抗利尿 激素系统↑
占体重5％。
缺钠症状
主要为血容量不足症状，表 现为颈静脉平坦，充盈情况 减弱而脉搏细速，肢端湿冷，
血压不稳定或下降。
体液失衡患者的护理
等渗性缺水 实验室检查
1. 尿液检查 尿量减少或无尿； 尿比重增高。
2．血液检查 血清钠、氯浓度尚在正常范围内； 红细胞计数、血红蛋白量和红细胞
压积增高。
3．动脉血血气分析
体液失衡患者的护理
治疗原则及护理措施
1. 补多少（补液总量）
（1）生理需要量 （2）已经丧失量：又称累积失衡量
① 对高渗性缺水、等渗性缺水病人，按缺水程度估 计累积失水量
② 对低渗性缺水病人，按缺盐程度估计累积失盐量 一般第一日只补给估算量的1/2，生理需要量不折半。 （3）继续损失量：又称额外损失量 补充原则：“丢多少补多少”
体液失衡患者的护理
血钾
• 血清钾离子浓度正常值 3.5～5.5mmol/L • 正常人每日钾需要量为 40mmol/L，相当于10％氯化钾20～
30ml • 肾对钾的调节能力很低 • 醛固酮对肾脏起潴钠排钾的作用 • 细胞合成或分解糖原、蛋白质时对钾的影响
体液失衡患者的护理
血钾
钾的生理功能： （1）参与、维持细胞的正常代谢； （2）维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡； （3）维持神经肌肉组织的兴奋性； （4）维持心肌正常功能。
体液失衡患者的护理
酸碱平衡
细胞外液正常 pH值为 7.35~ 7.45，略呈碱性。 正常细胞外氢离子浓度40mmol/L 1. 缓冲体系：［HCO3-］:［H2CO3］＝ 20 : l 2. 肺的调节： 3. 肾的调节
体液失衡患者的护理
体液失衡患者护理
水、钠代谢紊乱
体液失衡患者的护理
缺水类型
远曲小管的集合管 上皮再吸收水分↑
体液失衡患者的护理
钠的平衡主要由肾脏调节
钠盐摄入多时
肾排出钠增加
钠盐摄入少时
肾排出钠减少
禁 食时
肾排出钠可减 少至最低限度
体液失衡患者的护理
钠的生理作用
1. 维持细胞外液的渗透压 2. 构成缓冲系统
血清钠离子浓度正常值 135～150mmol/L 平均值 142mmol/L
体液失衡患者的护理
低渗性缺水 健康史
4．肾衰竭、急性肾小球肾炎 5．ADH分泌过多 6．医源性问题
（1）使用利尿剂但未注意补给足够钠盐 （2）水和钠同时流失，只补充水分 （3）清水灌肠、清水洗胃
体液失衡患者的护理
低渗性缺水 身体状况
低渗性缺水 轻度缺钠 中度缺钠 重度缺钠
血清钠低于135mmol / L。软弱、疲乏、头 晕、手足麻木，口渴 不明显。每公斤体重 血清缺钠氯低化于钠1300.5mg。mol ／L。还常有食欲不 振、恶心、呕吐、脉 搏血压变化；浅静脉 萎陷，视力模糊，站 立血性清晕钠倒低，于表120情m淡m漠ol。 每／公L。斤神体志重不缺清氯，化肌钠 痉挛0性.5抽~0痛.7，5g腱。反射 减弱或消失，木僵， 抽搐甚至昏迷，常发 生休克。每公斤体重 缺体氯液化失钠衡0患.7者5~的1.护25理g。
低渗性缺水 实验室检查
1．尿液检查 尿比重常在l.010以下 尿钠、氯测定常有明显减少。
2．血液检查 血清钠低于135mmol/L； 血浆渗透压小于290mmol／L； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压
积、血尿素氮均有增高。
体液失衡患者的护理
等渗性缺水
水与钠按其在正常血浆中的 浓度成比例丢失时，可引 起等渗性缺水；
正常体液平衡
正常成年男子的体液分布
血浆 5%
组织间液 15%
体液 60% 细胞外液 20%
细胞内液 40%
体液失衡患者的护理
正常成人24小时水分出入量估计
入水量
总入量 2000～2500
饮水 100食0~物1500
内7生00水
（代谢水）
出水量
总出量 2000～2500
呼吸 3皮50肤～蒸4发00
高渗性缺水
又称原发性缺水
低渗性缺水
又称慢性缺水或继 发性缺水
等渗性缺水
又称急性缺水或混 合性缺体水液失衡患者的护理
高渗性缺水
水与钠同时丢失，但缺水多 于失钠；
血清钠浓度高于 150mmol/L；
血浆渗透压>310mmol/L。
高渗
体液失衡患者的护理
高渗性缺水 健康史
1. 水分丧失过多
（1）高热、大量出汗、呼吸增快、气管切开 （2）大面积烧伤暴露疗法
积轻度增高； 血中尿素氮与肌酐比值升高。
体液失衡患者的护理
低渗性缺水
水与钠同时丢失，但失钠多 于缺水；
血清钠浓度低于 135mmol/L；
血浆渗透压<290mmol/L。
低渗
体液失衡患者的护理
低渗性缺水 健康史
1．溶质摄入过少 2．溶质丢失过多ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（1）胃肠消化液持续丧失 （2）大面积创面慢性渗液
3．水分摄入过多
极度口渴，乏力、尿 少，尿比重高，唇舌 干燥，皮肤弹性差， 眼窝凹陷，常出现烦 躁。缺水量为体重的
4％~6％。
可出现中枢神经系 统症状。缺水量超 体过液体失重衡的患6者％的。护理
高渗性缺水 实验室检查
1. 尿液检查 尿量减少； 尿比重大于1.025以上。
2．血液检查 血清钠浓度超过150mmol／L； 血浆渗透压大于310mmol／L； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压