医师执业变更申请表
医师注册变更申请表完整
医师注册变更申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见
医师变更执业范围申请表
性别 执业范围
申请日期
医师执业证书 编码
执业地点
负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
年
月
日
（单位盖章）
负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
年
月
日
（单位盖章）
负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
年
月
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名
执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果
性别 执业范围
接受培训的执业范围
医师执业证书 编码
执业地点
负责人:
年月日 （单位盖章）
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用;
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚;
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部
门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写;
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码;
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字
填写;
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生;
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历;
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码;
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类
别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写;。
医师变更执业注册申请表及示范文本
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓名：张三医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：200545110450122197807082604 原医师执业证书编码：110450000025395新医师执业证书编码：填表时间：2006年10 月18日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制。
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果 性别 执业范围 接受培训的执业范围 医师执业证书 编码 执业地点
负责人:
年
月
日
（单位盖章）
附表1Leabharlann 医师变更执业范围申请表姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见 性别 执业范围 申请日期 医师执业证书 编码 执业地点
年 负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
月
执业医师变更申请表
执业医师变更申请表
1. 填写说明
本表格用于执业医师变更申请，申请人应认真核对填写信息，确保无误。
2. 申请人基本信息
姓名身份证号从业单位电话邮箱
3. 变更信息
3.1 执业单位变更
变更前从业医疗机构名称变更后从业医疗机构名称
3.2 继续教育情况变更
变更前继续教育情况变更后继续教育情况
3.3 专业技术职务变更
变更前专业技术职务变更后专业技术职务
3.4 执业范围变更
变更前执业范围变更后执业范围
4. 申请理由及附件材料
请在此处详细描述您的申请理由，并附上相关的附件材料，例如：单位证明、学历证书、职称证书等。
5. 申请人声明
1.我已仔细阅读并且了解相关法律法规和规定，对本申请书中填写的内
容承担完全责任。
2.我提交的证明材料真实、有效，并且不存在任何伪造、篡改等行为。
3.我同意在执业期间接受卫生行政部门的监督和检查。
申请人签名日期。
执业医师变更注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级
科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表一、申请人基本信息姓名：____________________ 性别：____________________身份证号：____________________ 出生日期：____________________邮箱：____________________ 手机号码：____________________注册证书编号：____________________二、申请变更信息变更事项：a.姓名变更：姓名变更为____________________；b.身份证号变更：身份证号变更为____________________；c.出生日期变更：出生日期变更为____________________；d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为____________________；e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。
注：以上变更信息请填写需要变更的项。
三、申请材料1.原注册证书复印件一份；2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料；3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。
四、注意事项1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。
逾期未申请的，须重新办理执业医师注册；2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料；3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。
五、申请流程1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）；2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》；3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件；4.在系统中上传申请表和申请材料附件；5.逐一核对申请信息，确认正确；6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。
执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共与国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部与国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
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执业医师注册、变更注册申请表(最新版)
执业医师注册、变更注册申请表(最新版)1. 申请表介绍执业医师注册、变更注册申请表是由国家卫生健康委员会为了规范执业医生的注册管理而制定的一项表格。
该表格用于执业医生在国家卫生健康委员会的指导下，向所在医疗机构申请注册或变更注册，以保证其执业合法合规。
2. 申请表下载与填写执业医师注册、变更注册申请表可以在国家卫生健康委员会官网上进行下载。
申请表在填写前需要认真阅读《执业医师注册管理办法》（卫生部令第7号）相关规定。
填写时需要按照实际个人情况填写，如发现填写错误，可擦改或用涂改液进行修改。
3. 申请表填写要点（1）个人信息在“个人信息”栏目内填写执业医生姓名、性别、职称、证件类型、证件号码、出生日期、毕业院校及专业等个人基本信息。
（2）执业机构信息在“执业机构信息”栏目中填写所在医疗机构名称、机构代码、注册号等信息。
如为初次申请注册，需填写“医疗机构分配编码”，并且必须上传医疗机构审批文号复印件。
在变更注册时，需要填写变更注册原因，如转岗、离职等。
（3）执业资格信息在“执业资格信息”栏目中填写执业医生的注册资格信息。
初次申请注册需要提供本人的医师执业证书和执业医师注册证明复印件，并对所填写的执业资格信息进行核实。
如为变更注册，需要提供原执业医师注册证明和变更相关的相关证明材料。
（4）其他信息在“其他信息”栏目中填写其他相关信息，如已经获得其他国家或地区的医师资格证等。
4. 申请材料在提交执业医师注册、变更注册申请表之前，需准备相关材料。
首次申请注册需要提供以下材料：1.医师执业证书、执业医师注册证明（复印件）。
2.医疗机构审批文号复印件。
3.大专以上学历证书、学位证书（原件或复印件）及学历证书、学位证书认证书（原件）。
4.基层医疗卫生机构工作时间等证明（原件或复印件）。
对于变更注册，需要提供原执业医师注册证明及其变更相关证明材料。
5. 申请表提交完成执业医师注册、变更注册申请表和相关材料的准备后，可以向所在医疗机构提交申请。
医师变更注册申请表
医师变更注册申请表
申请信息
•姓名：
•联系电话：
•执业单位：
•执业证书编号：
•变更前职务：
•变更后职务：
变更类型
请选择变更类型：
•[ ] 变更职务
•[ ] 变更执业单位
•[ ] 变更执业证书编号
原因说明
请简要说明申请变更的原因：
[填写原因说明]
材料清单
请携带以下材料的复印件：
•[ ] 身份证明文件
•[ ] 原执业单位出具的离职证明
•[ ] 新执业单位出具的聘书或合同
•[ ] 变更后职务的任职证明文件
承诺与声明
本人承诺所提供的申请信息和材料清单真实有效，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。
本人同意医师注册机构在核实申请材料期间，有权向变更前执业单位和变更后
执业单位索要相关信息。
本人同意，如有其他变更或需要补充材料，将及时提供并配合注册机构的工作。
申请人签字：
日期：_____________________
此为医师变更注册申请表的模板，申请人在填写申请表时，请根据实际情况填写相关信息，并按要求提交所需要的材料。
申请人还需在申请表上签字确认承诺和声明的真实性。
申请人需要确保提供的信息和材料真实有效，如有虚假信息或提供伪造材料，将承担法律责任。
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医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。