科技型中小企业融资需求调查表
小微企业调查问卷模板
尊敬的中小企业主/管理者：您好！为了深入了解我国小微企业的发展现状、融资需求、经营状况以及面临的挑战，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解和反映小微企业的实际情况，为政府部门、金融机构和社会各界提供决策参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 企业名称：（请填写企业全称）2. 所属行业：（请选择）A. 制造业B. 服务业C. 农业及相关产业D. 其他（请说明）3. 成立时间：（请填写成立年份）4. 企业性质：（请选择）A. 国有企业B. 私营企业C. 合作社D. 外资企业E. 其他（请说明）5. 企业规模：（请选择）A. 10人以下B. 10-50人C. 50-100人D. 100-500人E. 500人以上二、融资状况6. 企业目前是否需要融资？（请选择）A. 需要B. 不需要C. 不确定7. 企业融资渠道主要包括哪些？（可多选）A. 银行贷款B. 政府扶持资金C. 非银行金融机构贷款D. 私募股权融资E. 其他（请说明）8. 企业融资的主要目的是什么？（可多选）A. 扩大生产规模B. 技术升级改造C. 市场拓展D. 人才引进E. 其他（请说明）9. 企业在融资过程中遇到的主要困难有哪些？（可多选）A. 融资额度不足B. 融资成本高C. 融资条件苛刻D. 信用评价体系不完善E. 其他（请说明）三、经营状况10. 企业近一年的营业收入是多少？（请填写金额，单位：万元）11. 企业近一年的净利润是多少？（请填写金额，单位：万元）12. 企业目前的主要产品或服务有哪些？（请简要描述）13. 企业在市场竞争中面临的主要挑战有哪些？（可多选）A. 市场需求下降B. 原材料价格上涨C. 人才短缺D. 知识产权保护E. 其他（请说明）四、政策与建议14. 您对企业目前享受的政策支持是否满意？（请选择）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您认为政府应如何进一步支持小微企业的发展？（请简要说明）16. 您对企业未来的发展前景有何期待？（请简要说明）感谢您参与本次问卷调查！祝您事业蒸蒸日上，企业繁荣昌盛！。
企业融资需求调查表
3、贵公司去年的销售总额＿＿＿＿＿
4、是否有过融资经历？如果有，您当时融资的期限是＿＿＿＿，您当时选择的方式（多选）：
□ A 四大国有银行贷款 □ B 其他商业银行贷款
□ C 担保机构担保贷款 □ D 租赁机构融资
□ E 小额贷款公司贷款 □ F 内部员工集资
企业融资需求调查表
尊敬的客户朋友：
××集团为中小企业提供高效、便捷的融资服务，以融资担保、小额贷款、投资管理为核心的金融服务体系，为中小企业提供多种金融产品和全方位的金融服务，集团的金融服务覆盖了中小企业创立、发展、壮大的全过程，目前已为2000多家中小企业提供了融资服务。为了给您提供更优质的服务，解决您的实际资金需求，请配合填写此表。
□ C 担保机构担保贷款 □ D 租赁机构融资
□ E 小额贷款公司贷款 □ F 内部员工集资
□ G 亲朋借款 □ H 典当行融资 □ I 发行债券
□ J 战略投资者股权融资 □K 创投公司股权融资
7、贵公司融资主要是解决哪些方面的问题：
□ A 产品研发 □ B 固定资产投入 □ C 补充短期流动资金
□ G 亲朋借款 □ H 典当行融资 □ I 发行债券
□ J 战略投资者股权融资 □K 创投公司股权融资
□ L无融资经历
5、您是否有融资需求？
□ 有需求 □ 近期不需要，但不排除以后需要 □ 自有资金充裕
6、您的资金需求金额：＿＿＿＿＿。
您预计的用款期限：＿＿＿＿＿。
您现期望的融资方式（可多选）：
□ A 四大国有银行贷款 □ B 其他商业银行贷款
公司名称：
联 系 人：
联系电话：
手 机：
传 真：
科技型企业调查表
科技型企业调查表企业类别
认定时间年月日
企业法人代码
企业详细名称（盖章）
企业通讯地址
联系电话邮政编码
企业法人填表人（签章）填报时间______年月日注：企业类别分为高新技术企业、民营科技企业
1
表 1 企业概况
成立时间: ____ __ 年长期职工：___ ___人总收入：_____ ______千元
注：年末资产总额、年末负债总额指2011年度
2
附表1 批准为科技型企业以来承担科技计划项目明细
注：项目类别按表1划分
3
表 2 人员概况
4
表 3 企业收支情况
5
表 4 主要产品概况及知识产权情况
6
表5 科技项目研发及享受政策情况情况
7
表6 产学研合作及科技特派员情况
8。
中小企业及个人贷款调查问卷表
小企业及个人贷款调查问卷表□中小企业□个人一、基本情况1.提出信贷需求______笔（中小企业/个人）受理_____笔（中小企业/个人）2.利率水平______% (上浮________%) （中小企业/个人）去年同期水平利率______% (上浮________%)（中小企业/个人）3.你行小企业信贷规模 ______________ （中小企业/个人）总体信贷规模_______________________（中小企业/个人）4.你行对中小企业（个人）提供贷款主要形式□保证□抵质押□信用5.你行对中小企业（个人）实行的利率较央行规定利率□偏低□持平□偏高6.你行视中小企业（个人）为哪类客户□VIP客户□普通客户□较差客户7、你行开展中小企业（个人）贷款业务占贷款业务总额的□0—30%□30—50%□50%以上8、你行开展中小企业（个人）贷款业务从总体上来讲□收益小、风险大□收益小、风险小□收益大、风险大□收益大、风险小9、你行对中小企业（个人）提供贷款的态度□愿意□不太愿意□不愿意10、近期专门为中小企业（个人）贷款而开展的服务与业务创新有□0—3种□3—5种□5种以上如果有, 创新主要是_____________________________________________________________。
11.你行为小企业（个人）提供贷款最看重的是□企业（个人）自身财务状况□政府政策□信用担保机构担保□风险12.你行认为信用担保机构对中小企业（个人）贷款的作用□无作用□作用很小□作用很大13.中小企业（个人）贷款业务开展中, 信用担保机构介入的必要性□较小□较大□没必要二、民间借贷情况1.民间市场利率________% 银行同期利率________%2.民间借贷主要方式____________________________________________________________。
科技型中小微企业融资需求
科技型中小微企业融资需求
项目征集表
项目名称：
申请单位（盖章）
项目负责人：
联系电话：
申报日期：年月日宁夏回族自治区科学技术厅
填表说明
1.表中“□”为选择项，请在“□”上标注“√”
2.企业性质：国有、民营、股份、转制院所、中外合资、其他。
3.所属行业：新材料、生物医药、电子信息、光机电一体化、新能源、资源与环境、高新技术服务业、农林及农产品加工业、其他。
4.“企业发展阶段”指企业成立后发展至目前所处的阶段。
“初创期”企业为：成立期限在5 年以内的非上市公司，从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，上年度销售额在 3000 万元人民币以下，净资产在 2000 万元人民币以下。
“成长期”企业为：成立期限在 5 年以上的非上市公司，从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，职工人数在500人以下，上年度销售额在 3000 万元人民币以上、8000万元以下，净资产在 2000 万元人民币以上、8000万元以下。
“成熟期”企业为：从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，职工人数在2000人以下，上年度销售额在8000万元以上3亿元以下，资产总额在4亿元以下。
5.技术来源：（1）校企合作；（2）科研机构；（3）自主研发；（4）引进技术；（5）其他。
中小企业融资情况调查问卷
中小企业融资情况调查问卷中小企业融资情况调查问卷---1. 问题背景融资对中小企业的发展具有重要意义。
然而，由于各种原因，中小企业在融资过程中常常面临一系列的困难和挑战。
为了了解中小企业的融资情况以及存在的问题，本调查问卷将对中小企业的融资情况进行调查。
---2. 调查内容本次调查问卷将涵盖以下几个方面的内容：1. 中小企业的融资需求是否得到满足；2. 中小企业融资的主要方式和渠道；3. 中小企业融资过程中面临的问题与困难；4. 中小企业融资的成功经验和教训；5. 中小企业对融资政策和创新金融产品的期望。
---3. 调查方法本次调查将采取问卷调查的方式进行，主要通过在线问卷平台进行调查。
问卷中的问题将包括选择题、填空题和问答题。
希望被调查的中小企业能够如实填写回答，并保证信息的真实性。
---4. 问卷设计4.1 中小企业的基本信息- 企业名称：- 企业所在地：- 企业类型：- 成立年限：- 企业规模：- 从业人数：- 行业领域：4.2 融资需求与满足情况1. 你的企业是否有融资需求？- 是- 否2. 如果你的企业有融资需求，请选择以下融资方式（可多选）：- 银行贷款- 债券发行- 私募股权融资- 商业银行票据- 其他（请填写）3. 在过去一年中，你企业实际融资情况怎样？- 融资金额满足需求- 融资金额不足需求- 未能获得融资4. 如果未能获得融资，原因是什么？（可多选）- 资金需求过高- 融资条件严格- 银行审查不通过- 利率较高- 其他（请填写）5. 如果你的企业成功获得融资，融资用途是什么？4.3 融资渠道与方式1. 在过去一年中，你的企业主要通过哪些渠道获得融资？（可多选）- 银行贷款- 企业债券- 股权融资- 金融租赁- 其他（请填写）2. 在过去一年中，你的企业融资主要采用哪种方式？（可多选）- 委托贷款- 抵押贷款- 信用贷款- 增资扩股- 发行债券- 其他（请填写）4.4 融资困难与问题1. 在融资过程中，你的企业主要面临了哪些困难与问题？（可多选）- 资金需求不清晰- 条件与要求不明确- 办理手续繁琐- 利率过高- 融资周期长- 其他（请填写）2. 你认为这些问题出现的主要原因是什么？（请填写）4.5 融资经验与教训1. 根据你的经验，哪些因素有助于中小企业融资的成功？（可多选）- 有市场需求- 资金使用透明- 企业管理规范- 业绩良好- 与金融机构关系紧密- 其他（请填写）2. 根据你的经验，你认为中小企业在融资过程中常犯的错误是哪些？（请填写）4.6 对融资政策与创新金融产品的期望1. 你对当前的融资政策是否满意？- 满意- 不满意2. 如果对融资政策不满意，请说明主要原因。
科技企业需求调查问卷模板
尊敬的科技企业负责人：您好！为了更好地了解科技企业的实际需求，为您提供更加精准的服务，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们优化资源配置，提升服务水平。
本问卷内容仅供内部使用，我们将严格保密，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、企业基本信息1. 企业名称：（请填写企业全称）2. 企业性质：（）国有企业（）民营企业（）合资或外资企业（）科研机构（）其他3. 所属行业：（）电子信息（）生物与新医药（）航空航天（）新材料（）高技术服务（）新能源与节能（）资源与环境（）先进制造与自动化（）其他4. 企业成立时间：（请填写成立年份）5. 企业注册地址：（请填写详细地址）6. 企业网址：（如有，请填写）二、企业规模与发展状况1. 企业职工人数：（）小于50人（）50-100人（）100-200人（）200-500人（）500-1000人（）1000-2000人（）2000人以上2. 2022年度销售额：（）0-500万元（）500-1000万元（）1000-2000万元（）2000-5000万元（）5000-1亿元（）1-5亿元（）5亿元以上3. 企业发展状况：（）快速发展（）稳步增长（）停滞不前（）衰退4. 企业发展面临的主要问题：（）资金短缺（）技术瓶颈（）人才缺乏（）市场拓展困难（）政策法规限制（）其他三、企业融资需求1. 企业融资需求：（）有融资需求（）无融资需求2. 融资额度：（）100万元以下（）100-500万元（）500-1000万元（）1000-5000万元（）5000万元以上3. 融资用途：（）技术研发（）市场拓展（）设备购置（）人才引进（）其他4. 融资渠道：（）银行贷款（）风险投资（）政府资金（）民间资本（）其他四、企业政策需求1. 企业对政策的需求：（）税收优惠（）研发补贴（）人才引进政策（）知识产权保护（）其他2. 企业对政策落实情况的评价：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他需求1. 企业对其他服务的需求：（）技术培训（）市场推广（）法律咨询（）其他2. 企业对政府及相关部门的建议：（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议对我们非常重要，我们将竭诚为您提供服务。
江苏省科技型中小企业投融资现状调查
资难的原因是多方面的， 既有企业本身
的问题 ， 也有国家体制 中宏观 政策不配
图 １ 江苏省科 技型企业所处成长阶段统计 图
２ ６ ００ Ａｐｒ ｉ ｌ
维普资讯
根 据 Ｉ 卷 ＇ ｑ Ｊ 调查显示 ， 科技 型 中 小 企业 创 业 发 展 阶 段 中 的 资 金 支 持程
术， 等等。
高， 但百分比仍属偏低 ， 远远不能满足
科 技转 化 为生 产 力所 需 的 资金支 持 力
度。从全社会对科技投入情况看 ， 研究
与发展科技经 营支出 占 Ｇ ＤＰ的比重 最
大高 新技 术产 品开 发 力度和 增强销 售
能力， 此阶段更需要资金的支持。据调
根 据研 究课 题 的问 卷调 查分 析 显
难。科技型 中小企业长期受到 资金抑制 的困挠 ， 影响了创新成果 的研发和 产业 化 。科技型 中小企业 融资难的问题 已成 为制约科技型中小企业发展的瓶颈。
从 ２０ ０ ４年课题组对 江苏省部 分市 县近 １ ８ ４家中小企业的问卷 调查情况 ４
司、 私营企业 、 制合作企业 以及股份 股份 有限公司 。
据调 查 ， 江苏省 科技型 中小 企业所
占 ４ 另外， ％； 港澳台、 联营企业和其他类
型 的企业共 占 ６ ％。
来看， 其中大多 数是科技型中小企业。
近年来 ， 国为科技创新产业 化提供金 我
融支持体系的建设取得了某些进展。但
从实践情况看 ， 同科技创新产 业化急剧
扩大的需求相比 ， 对应的融资体系的不
业被调查的有 １４４ ８
近年 发展 中出现了研 发投入 、 盈利能 力
中小微企业融资需求情况摸底调查表,填写说明
竭诚为您提供优质文档/双击可除中小微企业融资需求情况摸底调查表,填写说明篇一：小微企业经营及融资情况调查问卷附件小微企业经营及融资情况调查问卷（企业）尊敬的调查企业经理、主要负责人：为了解小微企业目前的经营和融资状况，以便制定相应的政策，更好地促进小微企业健康发展，中国人民银行特设计本调查问卷，请您根据本企业的实际情况填写。
问卷只作本次调研分析所用，不作他用，谢谢您的合作。
中国人民银行**市中心支行二〇一三年十一月说明：请在各题后括号里填写相应选项或在上填写相关信息，如无注明则为单选题。
一、企业基本情况1.单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：2.贵企业的规模（按照《中小企业划型标准规定》工信部联企业〔20xx〕300号划分）（）a.小型b.微型3.贵企业的登记类型：（）a.国有或国有控股b.集体c.私营d.混合所有e.“三资”企业（中外合资、中外合作、外商独资）4.贵企业成立时间（）a.20xx年以前b.20xx-20xx年c.20xx-20xx年d.20xx 年以后5.贵企业所属行业（）a.节能环保与循环经济b.新能源与新材料c.高新技术d.生物与医药e.制造业F.农林牧渔业g.服务业h.其他行业6.贵企业产品的销售市场（按销售金额计算）（）a.主要内销b.主要外销c.内外销约各占一半二、企业经营状况7.贵企业20xx年经营的总体情况是（）a.经营势头良好b.经营情况正常平稳c.出现5％以内的亏损d.亏损5-20%（中度亏损）e.20%以上亏损（重度亏损）F.停产或半停产8.贵企业20xx年销售收入（）a.比上年同期增加b.比上年同期减少c.与上年同期基本持平9.贵企业20xx年盈利状况（）a.比上年同期增加b.比上年同期减少c.与上年同期基本持平10.贵企业20xx年应收账款平均账龄与上年同期相比（）a.延长b.缩短c.基本持平11.贵企业20xx年负债率与上年同期相比（）a.提高b.下降c.基本持平12.贵企业20xx年开工情况与上年同期相比a.满负荷开工b.开工明显不足c.略有下降13.贵企业20xx年订单状况与上年同期相比a.有所增长b.持平c.有所下降14.贵企业20xx年经营中面临的困难主要是【最多可选4项】（）（）（）（）a.国内需求不足b.国外需求减少c.原材料价格上涨d.物流等中间流通成本高e.用工困难F.用电短缺g.税收及非税负担重h.土地环保政策约束i.融资困难j.融资成本高k.人民币升值l.劳动力成本上涨m.其他（具体说明）15.贵企业认为与大型企业竞争时遇到的不公平因素主要为【最多可选3项】（）（）（）a.用地、用电等不公平对待b.税率的不平等c.行业进入领域的不平等d.银行融资政策不公平e.项目投资、政府采购等不公平F.各种变相和强制性收费太多g.其他（具体说明）16.贵企业预计20xx年经营的总体情况是（）a.经营势头良好b.经营情况正常平稳c.将出现亏损d.将停产或半停产二、企业融资状况17.贵企业对目前广西所出台的小微企业扶持政策的知晓程度（）a.十分了解b.有所了解c.基本不了解d.完全不了解18.贵企业认为目前政府出台的解决小微企业融资难政策是否有效？（）a.十分有效b.有一定作用c.基本没有作用d.完全没有作用19.当前贵企业是否有融资需求？（）a.有b.无20.与去年同期相比，贵企业认为当前融资难度程度变化是（）a.变难b.差不多c.变易21.如果融资变难，贵企业认为主要的原因是【最多可选2项】（）（）a.金融机构规模限制b.利率水平过高，企业承受力不足c.融资手续繁琐，企业无法满足相关条件d.企业自身经营状况变差e.其他原因（请注明）22.贵企业选择融资渠道首要考虑的因素是（）a.获得资金难易程度b.资金成本c.熟悉程度d.资金使用期限23.贵企业目前的筹资渠道主要是【最多可选4项】（）（）（）（）a.银行贷款b.开承兑汇票或票据贴现c.企业债券d.小贷公司贷款e.风险投资F.担保公司或典当行g.信托公司发行理财产品等h.发行股票或外部自然人或企业入股i.民间融资24.贵企业近期融资的用途（）a.基本建设b.技改c.购买原材料d.环境污染治理e.市场推广F.扩大再生产g.支付经营管理费用h.其他（具体说明）_____25.银行给予贵企业的最高信用等级是（）a.a-（含）以上b.b-（含）至bbb+（含）c+及以下d.无评级26.20xx年贵企业是否向银行业金融机构以及小额贷款公司申请过贷款或票据融资（）a.是b.否▲20xx年申请过银行贷款或票据融资的企业请回答27-36题27.贵企业20xx年从申请银行信贷，从上报贷款申请资料到银行批准的时间是（）a.3天内b.3-5天c.5-10天d.10天-20天e.20天-30天F.1个月以上与去年同期相比，今年银行贷款的审批速度（）a.提高b.下降c.不变28.贵企业20xx年申请银行信贷的笔数满足率约为（）a.80%（含）—100%b.50%（含）—80%c.30%（含）—50%d.30%以下（笔数满足率=企业被批准的贷款申请笔数/申请贷款笔数，其中贷款申请笔数指实际需求笔数，一笔贷款需求若同时向多家银行申请仍计为1笔）与去年同期相比，有什么变化（）a.提高b.下降c.不变29.贵企业20xx年申请银行信贷的金额满足率约为（）a.80%（含）—100%b.50%（含）—80%c.30%（含）—50%d.30%以下（金额满足率=企业被批准的授信额度/申请额度，其中贷款申请额度指实际需求额度，一笔贷款需求若同时向多家银行申请不能重复计算额度）。
中小企业金融服务调查问卷
中小企业金融服务调查问卷问卷调查名称：中小企业金融服务调查问卷简介：本问卷旨在调查中小企业对金融服务的需求和满意度，以及了解其融资渠道、金融管理情况和对金融创新的看法。
请您按实际情况回答问题，我们将严格保证您的信息的机密性。
感谢您的参与！一、基本信息1·公司名称：2·所在行业：3·公司规模：4·公司成立时间：5·经营状况（请选择适用项）：a) 盈利状态b) 亏损状态c) 稳定经营d) 否认披露二、融资需求和渠道1·您是否有融资需求？a) 是b) 否如果是，请回答以下问题：2·您需要的融资金额：3·您是通过哪些渠道获得融资？（可多选）a) 银行贷款b) 债券市场c) 股权融资（包括风险投资）d) 募资平台e) 其他（请注明）：三、金融管理和服务满意度1·您是否有专门的金融管理团队？a) 是b) 否如果是，请回答以下问题：2·金融管理团队的规模：3·金融管理团队的职责和工作内容：4·您对现有金融管理团队的满意度如何？（请用满意度评分）四、金融创新和数字化服务1·您对金融创新和数字化服务有何看法？2·您是否愿意尝试使用数字化金融服务？（请用是或否回答）3·如果愿意，您希望数字化金融服务提供哪些功能？附件：1·公司注册证书2·公司营业执照副本3·公司财务报表（最近一年）法律名词及注释：1·股权融资：指企业通过发行股票或其他股权工具，吸引风险投资者从而融资的过程。
2·债券市场：指以发行和交易债券为主要业务的金融市场，债券是企业或借款的一种形式，债券市场提供了企业融资和投资者投资的渠道。
3·募资平台：指通过公开、透明的互联网平台为中小企业融资提供渠道和服务的机构。
4·数字化金融服务：指利用互联网、大数据、等技术手段，提供多种金融服务的方式。
企业金融服务需求调查表
3.您期望的借款金额为：□50万以下□51-100万□100-300万□300万以上
4.您期望的借款期限是：□6个月以内□6-12个月□1-3年□3年以上
5.您是否有贷款担保需求：□有□无
6.您是否有股权融资需求：□有□无
7.您是否有上海股权托管交易中心（即上海三板股票市场）IPO需求：□有□无
附件：
企业金融服务需求调查表
一、基本信息
企业名称
组织机构代码
企业性质
பைடு நூலகம்注册资本
成立时间
联系人
联系电话
手机
电子邮箱
经营地址
邮编
注册地址
所在软件园区
二、相关资质
软件企业认定号
高新技术企业认定号
系统集成企业认定号
先进技术企业认定号
是否协会会员
是□否□
三、目前融资需求（万元）
1.您当前或未来一段时间内有无贷款需求：□有□无
中小企业融资情况调查表
中小企业融资难的主
要原因
1）银行贷款投放
减少
2）融资成本上升
3）缺乏抵质押资
产
4）缺乏第三方担
保机构
5）其他，请列举
10
发
债
已成功发行直接债务融资工具（包括 集合债券、集合票据、集合信托、短 期融资券等）的中小企业户数（户）
11
估计达到发债条件的中小企业总数
（户）
12
13
担
保
信用担保机构服务的中小企业总数
（户）
估计达到担保条件的中小企业总数
（户）
14
因资金链断裂而倒闭的中小企业户数（户）
15
中小企业融资难主要集中的行业（列举三 个）
附件:
全省
序号项目中源自企业中型企业小型企业
1
中小企业户数（户）
2
中小企业资金需求满足度（％）
（资金需求得到满足的中小企业户数/中小
企业总数）
3
估计中小企业资金缺口（亿元）
4
今年一季度银行中小
企业贷款投放
贷款投放规模（亿
元）
比去年同期增减
额（亿元）
5
融资资金来源占比（％）
四大国有银行+
股份制商业银行
中小金融机构（城 市商业银行、农 村信用社、村镇 银行、贷款公司、
资金互助社等）
同业拆借、民间
借贷
其他（如信托公
司、典当等）
6
银行贷款年利率（％）
实际年利率（%）
比去年同期增加
百分比（％）
7
民间借贷实际利率（％）
实际利率（%）
比去年同期增加
百分比（％）
8
9
上
科技型中小企业融资需求调查表
科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息单位：万元
二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
三、企业融资意向
注：融资经历及意向处请勾选；融资方式可选择：A 贷款B 担保C 风险投资D 知识产权质押 E PE F IPO G其它（请填写）；请写清投资人名称；融资用途：A 产品研发B设备购置C 厂房建设 D 市场开拓E 扩大产能F 科技保险G其它（请填写）。
四、企业可接受的担保方式（可多选）
A 房产抵押
B 票据或存单质押
C 抵押+知识产权质押
D 保理
E 应收账款质押F仓单质押G 机器设备抵押H 股权质押I 担保公司保证
J 担保公司保证+知识产权质押K其它（请列明）
注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列( )一般水平( )较低水平），若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前位。
企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）：
( )价格( )技术( )质量( )性能( )服务( )品牌( )便利性
（三）企业在产业链上的位置（）居于上游（）居于中游（）居于下游
七、企业产品、品牌情况
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况
（二）企业参与、主持技术标准情况
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
十、公司治理基本情况
十一、财务现状与预测(单位：万元)
十二、对改善科技型企业融资环境的建议。
企业融资情况调查表
企业融资情况调查表
以下是一个企业融资情况调查表的示例：
公司名称：
调查日期：
调查人员：
1. 公司基本信息
a. 公司成立日期：
b. 公司所属行业：
c. 公司规模（员工人数）：
d. 公司主要产品/服务：
2. 融资需求
a. 融资目的（例如扩大生产，研发新产品等）：
b. 预计融资金额：
c. 融资方式（债务融资、股权融资等）：
d. 融资期限：
3. 已获得的融资
a. 近期已获得的融资金额：
b. 融资来源（例如银行贷款、风险投资等）：
c. 融资用途：
4. 融资计划
a. 是否已制定融资计划：
b. 融资计划执行进度：
c. 是否已联系潜在投资者/融资机构：
5. 公司财务状况
a. 近三年的营业收入情况：
b. 近三年的净利润情况：
c. 近三年的资产负债表情况：
d. 近三年的现金流量表情况：
6. 公司发展前景
a. 公司当前市场地位：
b. 公司竞争优势：
c. 公司发展计划：
请在以上问题后填写相关信息，并在最后提供任何其他相关信息。
谢谢您的参与！。
河北省科技型中小企业融资需求分析——基于调查问卷的分析
交通运输业 ３ 【 人 ０ 】 以下 ０ ０ Ｏ ３ ０ （ 以下 仍
自 业 虹 １） ０ ￣ Ｔ ０ Ｏ 研 （ ＡＲ ０ ３０（ ３ －
销售额３Ｏ历： Ｏ｛ 元强以 Ｅ
技术咨询 、 技术服务和科技产品的研究 、 开发生产和经营为主要业 务 的企业 ， 但不包括单纯经销科技产 品的组织。 具体 如表２ ” 所示
表２ 科 技 型 企 业界 定 标 准 指标描述
卷情况来看 ， 首先 ， 以主营业务收人 为企业 规模的划分依据 ，０ ０ ２ １ 年 主营业 务在 ｉ０ ０ 万元 以下 的有２ 家 ，０ 万一 ０ ０ ５ ｉ０ １０ 万元的有４ 家 ， ２ １０ 万～ 亿元 的有２ 家 ，亿元 以上 的有 ５ 见网 １ 其次 ， 企 ００ １ ０ ｌ 家（ ｏ 按 业所处发展 阶段分 ， 处于种子期 的企业 １ 家 ， 于初创 期的 ｌ家 ， ２ 处 ０ 处 于成长期 的４ 家 ， ６ 处于扩张期 的２ 家 ， ２ 处于成 熟期 的２ （ 家 见图 ２。 ）最后 ， 按所在行业分 ， 从事电子信 息的企 业有 １家 ， ８ 从事生物医 药的１ 家 ， ７ 从事新材料 的２ 家 ， ４ 从事光机一体 化的 ｌ家 ， ６ 从事资源 与环境保护 的７ 从事节能减排 的７ ， 家， 家 从事服务类 的３ ， 家 无企业
从 事航 空 航 天 业 务 （ 图３ 。 见 ）
标准指数
政策拟合受 符合国家或 地方科技战略发展布曷 煳 家产业政策擞术政策 定Ｌ 生技术创新、 具刍敲术危胯 经营阢 自 主经营、 盈亏、 我发展 ．我约 束的企 自负 自 自
指标 业经营机制
投融资调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次投融资调查问卷。
本问卷旨在了解我国投融资市场的现状、发展趋势以及相关参与者的需求和期望，为我国投融资行业的健康发展提供有益参考。
您的意见和反馈对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据自己的实际情况和真实想法填写以下问卷。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）企业高管（2）企业员工（3）创业者（4）投资人（5）金融机构从业者（6）其他二、投融资现状及需求5. 您认为我国投融资市场目前处于什么阶段？（1）快速发展阶段（2）稳定发展阶段（3）调整优化阶段（4）衰退阶段6. 您认为我国投融资市场存在哪些主要问题？（1）融资难、融资贵（2）投资渠道单一（3）市场信息不对称（4）监管体系不完善（5）其他（请说明）7. 您认为我国投融资市场在未来几年将呈现怎样的趋势？（1）持续增长（2）平稳发展（3）波动调整（4）衰退8. 您是否需要投融资服务？（1）是（2）否9. 如果需要，您希望从以下哪些方面获得投融资服务？（1）融资渠道拓展（2）融资成本降低（3）投资机会获取（4）投资风险评估（5）其他（请说明）三、投融资政策及建议10. 您对我国现行的投融资政策有何评价？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为我国投融资政策在哪些方面需要改进？（1）完善融资渠道（2）降低融资成本（3）优化投资环境（4）加强监管（5）其他（请说明）12. 您对我国投融资行业的发展有哪些建议？（1）加强政策引导（2）推动市场化改革（3）提高行业透明度（4）加强人才培养（5）其他（请说明）四、其他13. 您认为本次调查问卷的设计是否合理？（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理14. 您对本次调查问卷的填写过程有何建议？感谢您参与本次投融资调查问卷！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下邮箱：[邮箱地址]。
中小企业近况调查问卷模板
尊敬的中小企业负责人：您好！为了深入了解我国中小企业的发展现状、面临的挑战及需求，我们特制定此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的支持与配合！一、企业基本信息1. 企业名称：（）2. 企业所有制类型：（）（1）国有企业（2）集体企业（3）私营企业（4）外资企业（5）其他3. 所属行业：（）4. 成立时间：（）5. 企业规模：（）（1）10人以下（2）10-50人（3）50-100人（4）100-500人（5）500人以上6. 企业所在地：（）二、企业生产经营情况1. 2019年营业额相比2018年：（）（1）增长40%以上（2）增长21-40%（3）增长6-20%（4）持平（5）下降6-20%（6）下降超过20%2. 2019年产品销量相比2018年：（）（1）增长40%以上（2）增长21-40%（3）增长6-20%（4）持平（5）下降6-20%（6）下降超过20%3. 2019年主要产品平均销售价格相比2018年：（）（1）增长40%以上（2）增长21-40%（3）增长6-20%（4）持平（5）下降6-20%（6）下降超过20%4. 2019年度上缴税收占销售额的比例是多少？（）（1）10%（2）20%（3）30%（4）40%（5）50%5. 2019年度企业研发投入占营业额的比例是多少？（）（1）1-3%（2）3-5%（3）5-10%（4）10-20%（5）20%以上三、企业发展挑战及需求1. 您认为企业目前面临的主要挑战有哪些？（多选）（1）融资难、融资贵（2）市场开拓困难（3）人才短缺（4）政策支持不足（5）其他（请说明）2. 您希望政府及相关部门在哪些方面给予支持？（多选）（1）加大对中小企业的财政支持力度（2）简化行政审批流程（3）降低融资成本（4）提供人才培养和引进政策（5）加强市场监管（6）其他（请说明）3. 您认为当前企业面临的最大瓶颈是什么？（）（1）资金链断裂（2）人才流失（3）技术更新换代（4）市场竞争激烈（5）政策限制（6）其他（请说明）四、企业未来发展规划1. 您对企业未来5年的发展前景持何种态度？（）（1）非常乐观（2）乐观（3）一般（4）悲观（5）非常悲观2. 您认为企业未来发展的主要方向是什么？（多选）（1）技术创新（2）市场拓展（3）品牌建设（4）产业升级（5）其他（请说明）请您在百忙之中抽出宝贵时间完成此问卷，感谢您的支持与配合。
中小企业融资需求调查标准表格.doc
中小企业融资需求调查表
企业名称详细地址
注册资金所属行业企业性质
（万元）法人代表联系电话传真联系人联系电话E-mail 上年销售
总额（万元）上年税利（万元）
上年贷款
余额
（万元）融资需求
一、上市融资
预计发行
近三年是否
是□否□预计上市时间年月总金额
有上市计划
（万元）
预计上市
国内市场□香港市场□欧美市场□其它□地点
二、增资扩股
近三年是否
有增资扩股是□计划
三、企业发行债券
近三年是否是□否□
否□
预计增资扩股时间
预计发行债券时间
年月
年月
预计增资
总金额
（万元）
预计发行
有发行债券计划总金额（万元）
四、银行融资
贷款种类
预计 07 年度贷款流动资金□
流动资金（万元）
生产设备（万元）
生产设备□厂房按揭□其它□
需求金额 ( 万元 ) 厂房按揭（万元）
其它（万元）
五、融资租赁
是否有融资租赁需求是□否□预计租赁金额（万元）
其它需求、建议及意见：
说明：1 、请按内容认真填写。
2 、填写后请传真至中国中小企业协会投融资服务中心。
传真：010－
3 、联系人：李佳。
联系电话：010 －。
国家高新区科技金融工作情况调查问卷
附件：国家高新区科技金融工作情况调查问卷填表说明：1、请高新区主管科技金融工作领导，或分管科技金融工作领导负责组织相关部门进行填写。
2、填写方法：请根据实际情况填写电子版，在符合的选项上打“√”或直接填写在相应空白位置，没有请填“0”。
3、负责领导应确认填报结果，并加盖公章。
4、联系人：联系电话：电子信箱：一、基本情况1.高新区名称：________________________________2.成立时间：3.2012年，高新区GDP___________亿元，企业数__________家，工业总产值__________千元，工业增加值达到___________万元，净利润__________万元。
4.园区是否已主导建立了产业联盟？是（请具体说明联盟的名称）否二、科技资源基础分类2011年2012年R&D经费支出（万元）R&D经费支出占GDP比例（%）财政科技投入额（万元）高新技术企业数量（家）高新技术上市公司总数(家）高新技术未上市股份公司总数（家）高新技术企业产品销售收入（万元）高新技术企业工业增加值（万元）科技型中小企业（家）科技企业孵化器（家）国家级示范生产力促进中心（家）国家技术转移示范机构（家）国家级工程中心（家）企业拥有授权专利（万/件）技术市场成交合同金额（万元）三、金融资源基础分类2011年2012年1.创业风险投资-- --# 创业投资机构数（家,在园区注册,不含基金管理公司）# 注册资本额（万元）# 实收资本额（万元）# 累计投资高新技术企业数（家）# 累计投资高新技术企业金额（万元）# 高新区管委会设立的引导基金总额（万元）# 基金管理公司数（家，在园区注册）# 管理资本额（万元）2.银行-- --# 机构总数（家）# 资产总额（亿元）# 贷款余额（亿元）# 高新技术企业贷款余额（亿元）# 小企业贷款余额（亿元）# 科技银行（支行）数（家）科技支行贷款总额（亿元）科技支行服务企业数（家）科技支行对企业贷款（亿元）科技支行服务科技型中小企业数量（家）科技支行对科技型中小企业贷款额（亿元）3. 资本市场-- -- # 中小板上市企业数（家）# 创业板上市企业数（家）# 各类债券发行额（亿元）# 技术或产权交易所数量（家）4.保险-- --# 机构数（家）# 保费收入（亿元）5.科技担保公司#公司数（家）#注册资本（亿元）#可用担保资金总额（亿元）#累计担保企业家数（家）其中科技型中小企业家数（家）#在保企业家数（家）其中科技型中小企业家数#累计担保金额（亿元）其中科技型中小企业担保金额（亿元）#担保余额（亿元）其中，担保科技型中小企业担保余额（亿元）6. 其他-- --# 小额贷款公司（家）# 科技融资租赁公司（家）# 中小企业集合票据（万元）四、配套及保障体系1.高新区负责科技金融工作机构情况：管委会分管科技金融工作的主任电话 E-mail 负责科技金融工作的机构名称机构负责人电话 E-mail具体联系人电话 E-mail传真通信地址邮编2.高新区科技金融工作财政投入使用情况：分类2011年2012年科技金融工作财政投入（亿元）# 用于工作经费（万元）# 用于风险补偿资金（亿元）# 用于贷款贴息资金（亿元）# 用于上市奖励（亿元）# 其他用途（请说明__________________）# 其他用途（请说明__________________）（此表可以加行）3.平台及环境建设情况：是否已建立科技金融服务平台：A、是 B、否如已建立，请描述具体特色及功能：__________________________________与平台签署合作协议的金融、投资机构家数家，服务的企业家数家，通过平台融资成功企业家数家，融资总金额（含股权、债权）万元是否已建立企业信用评级系统：A、是 B、否是否已建立企业或项目信息库：A、是 B、否是否有科技金融人才引进及培训计划：A、是 B、否4.是否与当地金融监管部门已建立沟通协调机制：A、是，请说明：B、否5.是否已与多家金融机构建立服务于科技型中小企业的战略联盟：A、是 B、否6.是否已出台科技金融相关配套政策：A、是共有___________ 项（报送时请附政策文件）其中，财政补助政策项 (请说明）税收优惠政策项 (请说明）其他相关政策项 (请说明）B、否五、地方特色贵高新区内具有特色的科技金融工作，包括股权投资、资本市场、银行保险、服务平台、信用体系等方面的金融工具、方法、服务、模式创新，描述包括主要运作模式、资金筹集、投资方式，可附页说明。
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二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
融资年月 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途
融资成功关键
三、企业融资意向
预计融资 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途
时间
融资主要困难
注：融资经历及意向处请勾选； 融资方式可选择：A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识
产权质押 E PE F IPO G 其它
（ ）林产品加工业（ ）新材料产业 （ ）生物产业
（ ）新能源装备制造产业 （ ）新型农机装备制造产业
（ ）交通运输装备制造产业（ ）现代服务业 ( )新能源 ( )新材料 ( )高端装备制造 ( )生物医药 ( )新一代信息技术 ( )现代农业 ( )民生科技
( )初创期 ( )成长期 ( )成熟期 ( )拟上市期
若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前
位。企业是否被国内行业协会等组
织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
行业协会（组织）名称 称号名称
授予时间
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
竞争对手名称 市场占有情况
主要产品
竞争优势
与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）： ( )价格 ( )技术 ( )质量 ( )性能 ( )服务 ( )品牌 ( )便利性 （三）企业在产业链上的位置 （）居于上游（）居于中游（）居于下游
（请填写）； 请写清投资人名称； 融资用途：
A 产品研发 B 设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险 G 其它
（请填写）。
四、企业可接受的担保方式
（可多选）
A 房产抵押 B 票据或存单质押 C 抵押+知识产权质押 D 保理 E 应收账款质押
F 仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权质押 I 担保公司保证
务
受过何种奖励 或取得何种成
就
总经理
技术 负责人 财务
负责人 营销 负责人
十一、财务现状与预测 (单位：万元)
资产总额 负债总额 净资产 主营业务收入 利润总额 净利润 资产负债率
2010 年
2011 年
2012 年
2013 年预计
十二、对改善科技型企业融资环境的建议
J 担保公司保证+知识产权质押 Kห้องสมุดไป่ตู้其它
（请列明）
五、企业股东基本情况
股东名称
出资额 所占比例
出资形式
如主要股东经营多家企业请列 出
注：出资形式为： A 货币 B 实物 C 知识产权 D 土地使用权 E 其他
（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列 ( )一般水平 ( )较低水平），
科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息 单位：万元
企业名称
项目名称
注册资本
成立时间
员工数量
技术人员数量
研发人员比例
地址
邮政编码
联系方式
姓名
办公电话
手机
传真
法人代表
财务负责人
项目负责人
企业类型 所在园区
所属十大产业
所属领域 企业所处成长
阶段
2011 年
2012 年
2013 年预计
新产品年销售收入占当年总销售收
入的比例
承担国家科研计划(项)
获资助金额(万元)
省级科研计划(项)
获资助金额(万元)
知识产权申报(项)
知识产权授权(项)
购买有专利技术或专利技术特许经
营权（项）
支出金额 （二）企业参与、主持技术标准情况
标准名称
标准类别
参与/主持
七、企业产品、品牌情况
产品系列 1
名称 商标名称 商标称号 品牌自主性 应用行业 产品认证 1 年销售收入（万元） 全国市场占有率（%） 全省市场占有率（%） 政策影响情况 主要目标市场 市场增长情况（%） 年出口额（万美元）
产品系列 2
产品系列 3
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况 项目 研发投入（万元） 占当年销售收入的比例（%） 新产品数量
( )高新技术企业 ( )创新型企业 ( )创新型试点企业 ( )创新型培育企 业 ( )技术先进型企业( )专利优势企业 其他：
( )国家级高新区 ( )省级高新区 ( )大学科技园 ( )科技企业孵化器 ( )经济开发区 ( )其它园区：
（园区名称）
（ ）绿色食品产业（ ）煤化石化产业（ ）矿产经济产业
主持单位
发布时间
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
序 技术方向 项目名称 号 1
发展目标
主要进展
2
3
是否列入政府 计划
( )是( )否
预计应 用时间
( )是( )否
( )是( )否
十、公司治理基本情况
职位 董事长
姓名
年 性 受教 龄 别 育程
度
专业 职称或从 业资格
来企业前曾在 何单位任何职