科技型中小企业融资需求调查表

J 担保公司保证+知识产权质押 K 其它
（请列明）
五、企业股东基本情况
股东名称
出资额 所占比例
出资形式
如主要股东经营多家企业请列 出
注：出资形式为： A 货币 B 实物 C 知识产权 D 土地使用权 E 其他
（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列 ( )一般水平 ( )较低水平），
2011 年
2012 年
2013 年预计
新产品年销售收入占当年总销售收
入的比例
承担国家科研计划(项)
获资助金额(万元)
省级科研计划(项)
获资助金额(万元)
知识产权申报(项)
知识产权授权(项)
购买有专利技术或专利技术特许经
营权（项）
支出金额 （二）企业参与、主持技术标准情况
标准名称
标准类别
Fra Baidu bibliotek
参与/主持
务
受过何种奖励 或取得何种成
就
总经理
技术 负责人 财务
负责人 营销 负责人
十一、财务现状与预测 (单位：万元)
资产总额 负债总额 净资产 主营业务收入 利润总额 净利润 资产负债率
2010 年
2011 年
2012 年
2013 年预计
十二、对改善科技型企业融资环境的建议
（ ）林产品加工业（ ）新材料产业 （ ）生物产业
（ ）新能源装备制造产业 （ ）新型农机装备制造产业
（ ）交通运输装备制造产业（ ）现代服务业 ( )新能源 ( )新材料 ( )高端装备制造 ( )生物医药 ( )新一代信息技术 ( )现代农业 ( )民生科技
( )初创期 ( )成长期 ( )成熟期 ( )拟上市期
七、企业产品、品牌情况
产品系列 1
名称 商标名称 商标称号 品牌自主性 应用行业 产品认证 1 年销售收入（万元） 全国市场占有率（%） 全省市场占有率（%） 政策影响情况 主要目标市场 市场增长情况（%） 年出口额（万美元）
产品系列 2
产品系列 3
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况 项目 研发投入（万元） 占当年销售收入的比例（%） 新产品数量
科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息 单位：万元
企业名称
项目名称
注册资本
成立时间
员工数量
技术人员数量
研发人员比例
地址
邮政编码
联系方式
姓名
办公电话
手机
传真
Email
QQ
法人代表
财务负责人
项目负责人
企业类型 所在园区
所属十大产业
所属领域 企业所处成长
阶段
二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
融资年月 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途
融资成功关键
三、企业融资意向
预计融资 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途
时间
融资主要困难
注：融资经历及意向处请勾选； 融资方式可选择：A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识
产权质押 E PE F IPO G 其它
若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前
位。企业是否被国内行业协会等组
织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
行业协会（组织）名称 称号名称
授予时间
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
竞争对手名称 市场占有情况
主要产品
竞争优势
与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）： ( )价格 ( )技术 ( )质量 ( )性能 ( )服务 ( )品牌 ( )便利性 （三）企业在产业链上的位置 （）居于上游（）居于中游（）居于下游
主持单位
发布时间
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
序 技术方向 项目名称 号 1
发展目标
主要进展
2
3
是否列入政府 计划
( )是( )否
预计应 用时间
( )是( )否
( )是( )否
十、公司治理基本情况
职位 董事长
姓名
年 性 受教 龄 别 育程
度
专业 职称或从 业资格
来企业前曾在 何单位任何职
（请填写）； 请写清投资人名称； 融资用途：
A 产品研发 B 设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险 G 其它
（请填写）。
四、企业可接受的担保方式
（可多选）
A 房产抵押 B 票据或存单质押 C 抵押+知识产权质押 D 保理 E 应收账款质押
F 仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权质押 I 担保公司保证
( )高新技术企业 ( )创新型企业 ( )创新型试点企业 ( )创新型培育企 业 ( )技术先进型企业( )专利优势企业 其他：
( )国家级高新区 ( )省级高新区 ( )大学科技园 ( )科技企业孵化器 ( )经济开发区 ( )其它园区：
（园区名称）
（ ）绿色食品产业（ ）煤化石化产业（ ）矿产经济产业