腹满寒疝宿食病
腹满寒疝宿食病脉证治第十本篇主要论述腹满、寒疝、宿食三种病证的辨证施治
腹满寒疝宿食病脉证治第十本篇主要论述腹满、寒疝、宿食三种病证的辨证施治Presentation on theme: "腹满寒疝宿食病脉证治第十本篇主要论述腹满、寒疝、宿食三种病证的辨证施治"— Presentation transcript:1 腹满寒疝宿食病脉证治第十本篇主要论述腹满、寒疝、宿食三种病证的辨证施治腹满、寒疝、宿食三者病位均在脘腹部，病变脏腑均以脾胃为主，症状多有腹满或腹痛，所用方剂亦可相互借用，故合为一篇加以讲述2 腹满——即腹部胀满，其病机较为复杂，有虚实寒热之别，实热证者多责之于肠胃，虚寒证者多责之于脾肾寒疝——是一种阴寒性腹痛病症，多由于寒气攻冲或寒积日久所致。
病情有虚实之别，病位有表里之异宿食——又称伤食、食积，是由于饮食不节，食滞胃肠所致，临证主要表现为嗳腐吞酸，脘腹痞满或疼痛，呕恶泻利等症3 一、腹满4 [原文] 趺阳脉微弦，法当腹痛，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
（1）[原文] 趺阳脉微弦，法当腹痛，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
（1）5 [提要] 本条论述虚寒性腹满病的病机和治疗原则病机：脾胃虚寒兼挟肝寒上逆主症：腹满，或大便秘结、两胠疼痛治则：温补6 [原文] 腹满时减，复如故，此为寒，当與温药。
（3）[原文] 腹满时减，复如故，此为寒，当與温药。
（3）7 [提要] 条论述虚寒腹满的辨证和治则辨证：腹满有时减轻，有时胀满如初病机：脾胃虚寒，寒凝气滞治则：温阳散寒8 [原文] 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。
舌黄未下者，下之黄自去。
（2）9 [提要] 本条论述腹满虚实的辨证和实证腹满的治法辨证：实证腹满的特点是按之疼痛，苔黄；虚证腹满的特点是按之不痛病机：实证因宿食或糟粕内积大肠，实阻气滞；虚证因脾胃虚寒，寒凝气滞；治则：实证用攻下法10 [原文] 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
第3条：论虚寒性腹满病的证治
腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
病机：虚寒性、寒气攻冲所致
病因：秽浊之气＋湿滞（无形之邪）
第4条：
病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
第5条：
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
第6条：
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
\x大柴胡汤方\x
柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 枳实（四枚，炙） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
和解少阳，清泄里热。
陈修圆：“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈。”
第13条：论里实积胀俱重证治
腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
引吴谦《医宗金鉴》：“腹满时减时满，虚满也；腹满常常而满，实满也；腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。”
大承气汤方（见前痉病中。）
第14条：
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
第22条：
脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
第23条：
下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。大承气汤方（见前痉病中。）
第24条：
宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
\x瓜蒂散方\x
瓜蒂（一分，熬黄） 赤小豆（一分，煮）
上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之。
\x《外台》乌头汤\x
治寒疝腹中绞痛，贱风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
（三）里实胀重于积（原文11条） [分析] 痛—腹部胀满而痛 闭—大便秘结不通 病机—实热内积、气滞不行 以胀痛气滞为主→胀满重于积滞，故不用承气 攻下而用厚朴三物汤。
→行气泄满为主，攻泄阳明腑实为辅。 →厚朴三物汤 厚朴—行气泄满 大黄、枳实—去积通便
（四）里实积胀俱重（原文13条） 病机→实热与燥屎内结，里有实邪，腹满不减 →攻下里实 →大承气汤
（六）脾胃虚寒（原文14条） [分析] “心胸中大寒痛”→为严重脾胃阳虚,阴寒内盛 （病因病机） 主证→疼痛
范围广 从上下看：从腹部到胸中，寒气都攻冲作痛
从表里看：从经络到脏腑
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
痛势剧烈：痛不可触近，为严重的虚寒证 兼证→呕吐、不能饮食、手足厥逆 治法：温补中阳，祛寒止痛 方药：大建中汤 蜀椒、干姜（重用）—温中散寒止呕止痛 人参、饴糖—大建中气而缓急
（五）寒饮逆满（原文10条） [分析] 腹中寒气→指脾胃阳虚内寒，水湿内停（病机） 寒水相逐于胃肠 →腹满 雷鸣切痛 病因 胃气上逆→呕吐 病机 寒水横逆，水湿内阻，气机升降之枢受阻 →胸胁逆满 治则：温中散寒，降逆止痛 方：附子粳米汤： 炮附子—温中祛寒止痛 半夏—温中化湿，降逆止呕 甘草、枣、粳米—补中益气，缓急止痛
原文2条：实热性腹满 腹满属于实证→多由宿食停滞于胃，或燥屎积于肠道 →按之多痛，胀满不减轻时，苔黄厚而燥 腹满属于虚证→多为脾脏虚寒，气滞不运所致 →按之多痛，且时有减轻、时有用满 “舌黄未下者，下之黄自去”是辨证施治的关键。
二、证 治
（一）里实兼太阳表证（原文9条）—太阳阳明同病 [分析] 病机： 发热十日 太阳表邪未 病腹满 表邪未解而趋向于里 兼见大便秘结，苔黄燥 说明病变主要在肠 解而兼见里 实，且里证 饮食如故—说明病变中心在肠，不在胃 重于表证
腹满寒疝宿食病脉证并治第十
病邪在里，并 及少阳，阳明
少阳合病
实热内积胃腑， 气机壅滞，胀
重于急
燥屎内结胃肠， 积胀俱重
治则
双解表里
和解攻里
行气除满
荡涤肠胃
用药特 点
以桂枝汤解表， 厚朴三物汤攻
里
以小柴胡汤和 解少阳,大黄、 黄芩、枳实攻
逐阳明热结
君厚朴行气除 满，臣大黄、 枳实通腑泄热
重用大黄、厚 朴攻逐积滞， 佐芒硝、枳实
主症 : 病腹满，发热十日，脉浮而数 饮食如故
治法：表里双解。 方剂：厚朴七物汤。
方义：厚朴三物汤—行气除满，治里实。 桂枝汤去芍药—以解表；
加减：胃气上逆加半夏降逆止呕 表寒或里寒甚者加生姜 脾虚下利去大黄
2.里实兼少阳证
【原文】
按之心下滿痛者，此為實也，當 下之，宜大柴胡湯。（12）
4.里实积胀俱重
【原文】 腹滿不減，減不足言，當須下之，
宜大承氣湯。（13）
大承氣湯方：見前“痙病”中。
大黄四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升； 去滓，內大黄，煮取二升；去滓，內芒硝，更 上火微一、二沸，分溫再服，得下止服。
腹满里实四证比较表
不同点 厚朴七物汤 大柴胡汤证 厚朴三物汤 大承气汤证
证
证
脉症
腹满，发热， 饮食如故，脉
浮数
心下满痛，往 来寒热，心烦 喜呕,脉弦有力
腹部痞满腹痛， 便秘
腹满不减，痞 满燥实俱全
病位
满痛在脐腹， 满痛在心下， 满痛在中脘， 满痛在脐周，
病位在肠兼表 病位在胃胆
病位在胃
病位在胃肠
病机
表证未罢，邪 热入里，壅滞
腹满寒疝宿食病9
9、寒疝腹痛证治
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则 不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若 发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎 主之。（17） 大乌头煎方： 乌头大者五枚（熬，去皮，不咀） 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令 水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不 差，明日更服，不可一日再服。
6、虚寒腹满证治
症状：呕吐，不能饮食，腹部见肠型胃型， 病机：脾胃阳衰，中焦寒甚，寒气攻冲，寒 凝经脉。 治法：温中散寒，温补脾胃 。 方剂：大建中汤 辨证要点：以固定疼痛部位确定疾病病位。
7、寒实腹满证治
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温 药下之，宜大黄附子汤。（15） 大黄附子汤方： 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服； 若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行 四、五里，进一服。
金匮要略选读
腹满寒疝宿食病脉证治第十
主讲 牟慧琴
本篇提要：
本篇论述腹满、寒疝、宿食病三病的脉证和 治疗。
1、三病概念
腹满：以腹部胀满为突出表现的一种证候， 常兼腹痛。 寒疝：是感寒而发作的腹中急痛，痛势急迫， 不兼腹胀。其典型表现是绕脐痛。 宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失 常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不 化而引起的一种疾病。
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下 之。舌黄未下者，下之黄自去。（2） 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 （3） 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气 汤。（13）
提示了寒下法的两个应用指征：
“舌苔黄”。提示实热积滞，可用攻下。 “未下”。提示正气未损，能耐攻下者可用。 “黄自去”提示了实热腹满向愈的标志 “腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 （持续 性疼痛）
腹满寒疝宿食病脉证并治PPT讲稿
腹满里实四汤证比较
比较 厚朴七物汤证
大柴胡汤证
厚朴三物汤证
大承气汤
脉证 腹满、发热、饮食 如故，脉浮数
心下满疼，往来 腹部疼痛胀满 寒热，喜呕脉弦 便秘
腹满不减 减不足言
病位 腹满在脐腹 病位在肠兼表
满疼在心下 病位在胃胆
满疼在中脘 病位在胃
满痛在脐周 病位在胃肠
病机 表证未罢，邪热 入里，壅滞于肠
趺阳脉微——中阳不足 弦——阴寒内盛
法当腹满——脾胃虚寒运化失职 两胠疼痛——虚寒从下上冲 腹满时减 虚寒性腹满时轻时重 復如故
当以温药治之
《内经》：“脏寒生满病”
腹满时减 , 复如故 , 此为寒 , 当与温药。 （3）
腹满时减 復如故
虚寒性腹满时轻时重
虚寒性腹满的特点： 腹满时轻时重，按之则减，怯冷，吐清涎 喜温、喜按、喜热饮、喜覆衣被，
脉浮而数 肠道气滞 饮食如故— 胃气未大伤
清肠泄热
行气除满 佐以解表
厚朴七物汤
厚朴 行气 枳实 除满 大黄 泄热 桂枝 生姜 解表 大枣 调营卫 甘草
2、里实兼少阳证
按之心下满痛者 , 此为实也 , 当 下之 , 宜大柴胡汤。（12）
大柴胡汤方： 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半 夏半升（洗） 枳实四枚（炙） 大黄 二两 大枣十二枚 生姜五两 上八昧 , 以水一斗二升 , 煮取六升 , 去淳 , 再煎 , 温服一升 , 日三服。
阳明少阳合病 病偏在里
实热内积气滞 疼痛而胀甚
燥屎内结 积胀俱重
治则 双解表里 胃
泻热攻下解表
行气除满
荡涤肠
用药 桂枝、生姜解表
大黄、黄芩泻热 厚朴枳实行气
特点 厚朴、枳实、大黄攻里 柴胡、生姜解表 大黄通腑泄热
?金匮解读之---腹满寒疝宿食
金匮解读之---腹满寒疝宿食金匮解读之---腹满寒疝宿食腹满、寒疝、宿食，三病虽不相同，但是原因都是寒。
水寒则木郁，木郁则贼土。
风木贼湿土，则腹满。
风木下郁而陷寒水则为疝瘕，寒疝者，风木陷于寒水而凝结者。
土之所以化谷，是因为火，寒盛火衰，水谷不化，则为宿食。
所以，这三病，病本是寒。
趺阳脉微弦，法当腹满。
不满者，必便难，两胠（qū）疼痛，此虚寒从下上也。
当以温药服之。
趺阳脉，就是胃脉在冲阳的位置（足背上），微弦者，肝胆之气也。
趺阳脉见弦，这是木克土。
甲木贼胃土，胃逆而浊气不降，法当腹满（腹满，还是胸满？）。
如果不腹满，则不是甲木克胃土，而是乙木贼脾土。
脾陷清气不升，则便难。
肝胆之脉行于肋胁，若见两胠（腋下腰上的部位）疼痛，这是虚寒之气，从下往上走。
应该服用温药，温暖水土以舒达木气。
木生于水，木气之郁，必因水寒。
水位在下，木位在左右两胁，两胠疼痛，是木气之郁，此必是寒水之气从下而上侵于木位也。
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
趺阳以候阳明，寸口以候太阴。
寸口脉弦者，肝木之克脾土也。
木气郁迫，经气不舒，故胁下拘急而痛,肝胆之经行两胁之间也。
木郁阳陷，阴邪外束，其人自当啬啬恶寒（啬啬者，皮毛战栗）。
腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
阳清而阴浊，清则通而浊则塞，中气痞塞，所以腹满。
腹满有时会减轻，但很快又恢复原状。
这是阴易胜而阳易败。
阳盛则腹满减轻，很快阴胜而阳败，则又腹满了。
这是阴盛而内寒，不是陈宿阻格，当以温药，以驱寒邪。
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，色和者，善嚏。
中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。
中寒，其人大便不利，以其里阳之虚也。
如果想打喷嚏而打不出来，这是因为中阳虚而寒盛也。
《灵枢.口问》：阳气和利，满于心，出于鼻，则为嚏。
嚏者，肺气逆行，蓄极而通，而泄路迫狭，故激而为响。
至于欲嚏不能，则气虚寒盛，较上之善嚏者，又不如也。
夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。
金匮要略注（12）腹满寒疝宿食病
金匮要略注（12）腹满寒疝宿食病12.1 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必大便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
趺阳脉为胃脉，常人当缓和，微是脾胃虚弱，弦是有寒，脾胃阳气虚弱而有寒，法当腹满，若不腹满而两胠（腋下）疼痛，是寒邪自下而上，则大便难，当用温药。
12.2 腹满时减，复如故，此为寒，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
续上条，若腹满有时减轻，复又满，此为寒。
上条之温药，即厚朴生姜甘草半夏人参汤。
厚朴生姜甘草半夏人参汤厚朴生姜半夏人参甘草12.3 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
腹满不减，或虽有所减但微不足言，若按之不痛，为脾胃虚之满，当以温药如上条；若按之痛，则非脾胃虚，乃热邪实，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤方大黄厚朴枳实芒硝12.4 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。
舌黄未下者，下之黄自去。
本条阐述上条当下之理。
病者腹满，按之不痛为脾胃虚，按之痛或不按自痛，为脾胃热已实，故可下之。
脾胃热者，下之前舌胎必黄，下之则黄自去，则胃虚实之辨，亦可看舌胎黄不黄。
12.5 病者痿黄，燥而不渴，胃中寒实而利不止者，死。
面色痿黄者，脾胃病也。
若口燥而渴，是胃热实；燥而不渴，为胃寒实。
面色痿黄，则脾胃之阳气已衰，燥而不渴，寒已甚，若兼下利不止，必胃气下脱而死。
12.6 夫瘦人，绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。
瘦人形气虚弱，难御外邪，若绕脐痛，必有风冷伤胃，瘦人阳气本虚，风冷入胃，则寒而不能化谷，理当温之，而反下之，则正气益虚，邪乃无制，势必上冲，若不上冲，必邪结于心下。
12.7 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
肝脉循胁里，肝受寒邪，则有胁下拘急而痛之证。
若寸口脉弦，啬啬恶寒，则寒邪入肝，寸口脉沉弦，沉弦为肝脉。
此为肝寒之痛，即便腹满，亦当温之。
12.8 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
被寒邪击中之人，喷嚏连连，鼻流清涕，此为寒盛。
金匮要略10腹满寒疝宿食病脉证治第十
痛、呕吐②因疝或蛔虫引起的寒性腹痛③胃肠痉挛、肠道蛔虫梗阻、嵌顿性疝等属
阴寒内盛者可化裁运用。3、赤丸证——寒饮所致厥逆的证治16十六、寒气厥逆赤丸 主之。【讨论】脾胃阳虚寒饮上逆故四肢厥冷。以药测证当有腹痛、呕吐、眩悸、 苔白滑、脉弦紧等证。病机为阳虚寒甚水饮上逆治当温阳散寒化饮降逆。按本证疑
有脱简难为后世法临床运用不多。二实热证1、厚朴七物汤证—腹满兼表证的证治9 九、病腹满发热十日脉浮而数饮食如故厚朴七物汤主之。【讨论】1、本条是倒装句 “病腹满发热十日”是倒装文法不是先腹满后发热而是发热后再出现腹满。倒装的目 的是突出腹满主证。2、关于“饮食如故”a/ 程云来认为是“热能消谷”b/ 徐忠可认为 胃气素强c/ 尤在泾认为“胃气未病”以尤说为是因病变重点在肠胃气未病故尚能饮 食。3、本证是表里同病里证重于表证脉浮是表证腹满是里证有脉数及发热十天的病 史说明病已传变于里故本证是里重于表的表里同病。4、治当表里双解本证表里同病 属于实证本应先表后里但其病变重点已偏于里故应表里同治。证腹部胀满按之疼痛
未用足此为下不得力在这种情况下再见腹满拒按的可再下之以尽去其邪。文莽彦医 案②体虚不任攻下如素体本虚下之得利不止病情转虚舌苔虽黄但不可再下此须注意 再者湿温苔黄禁下更应牢记。③药不对证如阳明热结津枯燥屎不行单用下法则大便 难通苔黄难去此时则应改变方法如考虑用增液承气汤等。4、虚实对照的辨证方法“腹 满时减复如故”与“腹满不减减不足言”正好互相对照前者为虚寒证后者为里实证。腹 满有时减轻不一会儿又恢复原状此乃脾气虚寒运化功能减弱所致“脏寒生满病”即指 此。因为寒为阴邪得阳则散故有时减轻得阴则聚故又“复如故”。假如是实证腹部胀 满便没有减轻的时候即使减轻一点也微不足道这充分说明了“腹满不减减不足言”乃 为典型的里实证。“减不足言”是插笔目的是加强辨证与“不减”对举加强实证的辨证。 这种主证对比一虚一实相互对照的辨证和写作方法颇值效法。虚证实证主诉腹满时 减腹满不减腹诊按之不痛按之痛甚舌苔苔白滑焦黄起刺治法宜温补理中辈宜攻下承 气辈三、证治一虚寒证10、14、161、附子粳米汤证—脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛 证治10十、腹中寒气雷鸣切痛胸胁逆满呕吐附子粳米汤主之。【词解】1、雷鸣形容 很响的肠鸣音。2、切痛切为急迫之意切痛形容腹痛得利害。【讨论】1、病因是寒 湿“腹中寒气”说明本证病因是脾胃虚寒不能运化水湿故病除脾胃虚寒外还有水湿。 “雷鸣”说明有水方中用附子配半夏也说明胃肠有水。叶橘泉就认识到附子、半夏可 去胃中积水两者缺一效果大减。2 、主要表现为“寒象”和“逆象”本证以“雷鸣切痛、 胸胁逆满、呕吐”为特点可概括为“寒象”和“逆象”腹中寒气水湿流于胃肠水湿不化故 雷鸣切痛中焦虚寒、寒气冲逆胃失和降故胸胁逆满、呕吐。证肠鸣频频其声可闻腹 痛剧烈喜按喜温胸胁逆满呕吐时作吐出为清稀水饮或挟有不消化物四肢冷小便清苔 白脉沉紧而缓理脾胃阳虚阴寒内盛水饮上逆法温中散寒止痛化饮降逆方附子粳米汤 方中附子温中散寒以止痛半夏降逆止呕配附子善化寒饮粳米、草、枣扶助中气以缓 急迫。临床见脾胃寒甚多加蜀椒、干姜逐寒止痛。【临床运用】1、腹痛呕吐2、久 痢杨某女39岁气郁久痢元阳下陷一剂泻止。【鉴别】理中汤中气虚陷下利为主中焦 虚寒附子粳米汤寒饮上逆呕吐较著2、大建中汤证—脾阳衰微、中焦寒甚的腹痛证治 14十四、心胸中大寒痛呕不能饮食腹中寒上冲皮起出见有头足上下痛而不可触近大 建中汤主之。【词解】1、上冲皮起出现有头足形容腹皮突出好象有头足状的块状上 下冲动是由于腹中寒气攻冲所致。【讨论】1、病机是“腹中寒”腹中寒说明脾胃阳虚、 中焦寒甚与上条“腹中寒气”病机相同但中阳更虚寒气更重条文首言“大寒”可证。2、 主证满痛有面广、痛剧、成象的特点由于中阳大虚、阴寒积于腹中上下攻冲故有上 述特点①面广从上下来说由腹到心胸从内外言由脏腑到经络均被寒气充斥故可见腹 部上下痛和心胸中大寒痛。②痛剧“上下痛而不可触近”“心胸中大寒痛”不仅说明痛、 满的范围广同时也说明疼痛剧烈。本证腹痛有二个特点一是“上下痛”即其痛上下走 动而无定处二是“不可触近”即拒按。③成象即“上冲皮起出现有头足”乃阴寒凝聚所 致。或有蛔虫亦可见。3、呕吐有格拒现象即“呕不能饮食”附子粳米汤证虽有呕吐但 尚能饮食足见本证脾胃虚寒的程度更重。4、本证既为虚证为什么“痛而拒按”呢实证 的满痛是着而不移其满不减。本条“不可触近”似乎象实证但其痛是上下走动、痛无 定处其满是时增时减仔细分辨属虚自明。证腹部胀满疼痛剧烈痛无定处拒按胀满时 增时减上冲皮起出现有头足呕不能饮食伴唇淡苔白手足逆冷或吐蛔脉沉伏。理中阳 衰弱阴寒内盛法温中祛寒大建中气方大建中汤与小建中汤有缓急之分方中川椒、干 姜温中散寒人参、饴糖建立中气共收建中散寒之效。【临床运用】①中阳虚弱之腹
10腹满寒疝宿食病
荡涤肠胃 重用大黄、厚 朴攻逐积滞， 佐芒硝、枳实 软坚除痞
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
48
【辨治要领与思路】
本条的主症是腹满持续不减，属里热实证。 推之当有腹胀痛按之坚硬痛甚，便秘或下利 秽臭，舌苔老黄或起芒刺，脉沉实等。
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
2017/9/26 腹满寒疝宿食病 26
【临床应用】
厚朴七物汤常用于治疗寒实内结与寒热错杂 性腹满，前者倍桂枝，后者或加黄芩，同时 还用于治疗表里同病的胃肠型感冒、急性肠 炎、痢疾初起、肠梗阻等疾病。
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
27
性味归经： 苦,辛,温。 归脾、胃、 肺、大肠经。
厚 朴
功效： 燥湿消痰， 下气除满。
【词解】
①闭：即大便闭结不通。
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
33
【释义】
本条论述腹满胀重于积的证治。
气滞不行， 实热内结
腹满胀痛而 大便秘结
行气除满
通腑去积泄热
厚朴
大黄、枳实
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
34
【辨治要领与思路】
①临证凡遇腹满之证， 首先应辨其寒热虚实， 其次应辨其有无兼证，
厚朴三物汤证
大承气汤证
腹部痞满胀痛， 腹 满不减，痞 便秘 满燥实俱全 满痛在中脘， 病位在胃 实热内积胃腑 ，气机壅滞， 胀重于急 行气除满 君厚朴行气除 满，臣大黄、 枳实通腑泄热 满痛在脐周， 病位在胃肠 燥屎内结胃肠 ，积胀俱重
表证未罢，邪热入 里，壅滞于肠
双解表里 以桂枝汤解表，厚 朴三物汤攻里
③重视鉴别诊断。原文第1条系总论虚寒性腹满和寒疝的病机， 则仲景乃以“不满”的阴性症状排除了腹满证的可能性。
中医治疗腹满寒疝宿食病
中医治疗腹满寒疝宿食病腹部胀满，属于肠胃病征象。
肠胃病有寒热虚实之分，因此在辨证上应加以区分。
仲景论腹满病，大体分为虚寒腹满与实热腹满两类。
1.1 虚寒腹满临床特点及治疗原则虚寒腹满，多为中阳虚衰，寒自内生，即《内经》所谓“脏寒生满病”。
“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，指出了虚寒腹满的特点即时满时不满(或时减)，此因寒为阴邪，得阳则散，得阴则紧之故。
《金匮要略心典》“腹满不减者，实也，时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也，此寒从内生”。
中阳虚寒的病人仲景称之谓“中寒家”，其特点是喜欠，下利，欲嚏不能，其人清涕出。
其原因是：脾胃虚弱，阳气不足，一则运化无能，营卫乏源，卫外不固则易受寒袭，故其人常鼻流清涕，善嚏，畏寒等症。
阳虚寒盛，阴引阳人则喜欠，阳无力外出则欲嚏不能，仲景谓之“此人肚中寒”。
一则中寒而升举无力，故常有下利，“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也”。
瘦人多脾胃虚弱，运化无能，营卫不足，故常感风冷，风寒内逼，阳气不通，故常绕脐痛，纯是虚寒证而误以实证下之，中阳受损，虚气上冲，或冲两胁，或冲巅顶，或痞结于中，均是阳气受损之故，符合第一条“此虚寒从下上也，当以温药服之”。
临床表现及治疗方法多体质虚弱，脘腹胀满，喜热喜按，拒服冷食，多食则胀，大便易泄等特点，治疗多用温中法，如理中汤、桂枝加人参汤、小建中汤等。
这些方仲景多有论述，在此不再详论而只嘱“当以温药服之”。
在腹满病中论虚寒用方只有两条，即大建中汤和附子粳米汤。
大建中汤为脾胃阳虚，寒气上逆之腹满痛而设，虽然痛甚，但仍是虚寒。
《医宗金鉴》：“心胸中七寒痛，谓腹中上达心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等大寒证之意也。
呃逆不能饮食者，是寒甚拒格于中也。
上冲皮起出现头足者，是寒甚聚坚于外也。
上下痛不可触近，是内而脏腑，外而经络，痛之甚，亦有寒之甚也。
主之以大建中汤。
蜀椒、干姜大散寒邪，人参、饴糖大建中虚，服后温覆令有微汗，则寒去而痛止，此治心胸中寒之法也。
10腹满寒疝宿食病脉证治第十
宿食： 即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮 暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的 一种疾病。 其表现随邪气停留部位不同而各异 。
胃：腹胀，呕恶，不能食 肠：腹胀痛，便秘不爽。
第1条
趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便 难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温 药服之。
第3条
腹满时减，复如故，此为寒，当与温 药。
【词解】
▲趺阳： 足背上五寸，骨间动脉处，即阳明经冲阳穴。 为（人迎、寸口、趺阳）三部之一，候脾胃。 ▲胠： 古腋字，指胸胁两旁当臂之处。
【提要】
此两条论虚寒性腹满的病机、辨证和治则。
讲 解
1.以脉论理阐明病机 微—中阳不足，脾胃虚寒
趺阳脉
弦—下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦 。
2.症状特点： 腹满时减，复如故 大便难 两胠疼痛 ★主证辩证细化：“腹满”时减；复如故；喜温喜按
治疗虚寒性腹痛：附子不如干姜
治疗虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒
温阳脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖
【辨治要领与思路】
四诊合参，透过现象看本质，是保证 辨证准确的基本方法。
比
附子粳米汤
病机 脾胃虚寒 水湿内停
胸胁逆满
雷鸣切痛 呕吐
较
大建中汤
脾胃虚寒 寒气内盛
上冲皮起，出见有头足
心胸中大寒痛，上下痛而不可触近 呕不能饮食
2.治疗：当须下之
3.方药：大承气汤
寒下法。
温分再服，得下止服
满
腹
虚寒证
望诊 问诊 按诊
病机特点 舌苔不黄 （2）推论 腹满时减， 复如故（3） 不痛为虚（2） “胀”
辨
证
实热证
舌黄未下者，下 之黄自去（2） 腹满不减， 减不足言（13） 痛者为实（2） “积”
腹满寒疝宿食病脉证治第十
25.01.2021
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3 表里俱寒
• 条文（19）：寒疝腹中痛，逆冷，手足 不仁，若身疼痛，炙刺诸药不能治，抵当 乌头桂枝汤主之。
• 提要：表里皆寒的寒疝证治。 • 病机：阴寒凝聚，兼外感寒邪。 • 治法：内-祛寒止痛，外-调和营卫。 • 方剂：乌头桂枝汤。
25.01.2021
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• 治疗：
– 邪在上：有欲吐之势-瓜蒂散。 – 邪在下：下法-大承气汤。
• 提要：发作性寒疝的证治。 • 病机：阳虚阴盛，寒气内结，阳气不行。 • 治法：温阳散寒止痛 • 方剂：大乌头煎。
25.01.2021
26
2 血虚寒疝
• 条文（18）：寒疝腹中痛，及胁痛里急 者，当归生姜羊肉汤主之。
• 提要：血虚有寒的寒疝证治。 • 病机：血虚生寒，经脉失养。 • 治法：补血祛寒止痛。 • 方剂：当归生姜羊肉汤。
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• 大黄-攻下通便 • 附子、细辛-温经散寒止痛
25.01.2021
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类别
性质
证状 邪解途径 配伍
麻黄附子 细辛汤
太少两感 证
恶寒重发热 轻脉沉
寒邪从表 解
以麻黄为主， 配附子、细 辛温经散寒
大黄附子 汤
寒实内结 气滞不运
胁腹疼痛大 便不通脉紧 弦
实邪从下 而解
以大黄为主， 配附子、细 辛温下寒结
6
• 条文（1）：趺阳脉微弦，法当腹满，不 满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也， 当以温药服之。
• 提要：论述虚寒性腹满的病因、辨证和治 法。
25.01.2021
7
• 条文（2）：病者腹满，按之不痛为虚， 痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄 自去。
• 提要：论述腹满虚实的辨证和实证腹满的 治法。
腹满寒疝宿食病
腹满寒疝宿食病腹满寒疝宿食病，是一种常见的消化系统疾病，主要表现为胃部不适、腹部胀痛、腹泻等症状。
该病的发病与饮食不当、生活习惯不正常等有一定关系。
本文将从病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面来详细介绍腹满寒疝宿食病。
一、病因及发病机制腹满寒疝宿食病的主要病因是饮食不当、生活习惯不正常等。
长期不规律的饮食、暴饮暴食、吃过多含油脂和刺激性食物容易引起该病的发生。
同时，生活习惯不正常，如长时间久站、坐位不当、体育锻炼不足等也是该病的诱因。
发病机制主要是由于消化系统功能紊乱、脏腑失调引起的。
当食物消化不良、吸收不到位时，就会引起胃肠道的机能障碍，特别是脾胃虚弱、气血亏损和湿热郁滞等表现时很容易发生该病。
二、临床表现腹满寒疝宿食病的临床表现有多种，但是以胃部不适、腹痛、腹泻等为常见症状。
具体表现如下：•腹胀：脘腹区泛滥性疼痛感，可伴有胀气、腹胀；•腹痛：腹痛多呈阵发性，常提示胃、十二指肠等消化系统有疾病；•恶心呕吐：上腹部胀痛、恶心呕吐感；•腹泻或便秘：粪便稀溏常见，小便量少，口干口渴等；三、诊断腹满寒疝宿食病的诊断主要是通过患者的病史及临床表现进行判断。
首先，应仔细询问患者的病史，了解病情的发生时间、症状的时长和性质，以及日常生活的习惯，排除其他与症状相类似的疾病。
其次，通过体检、B超、CT等辅助检查方法，对诊断进行明确化。
四、治疗对于腹满寒疝宿食病患者，应注意饮食调节、生活习惯的改变，并采取药物治疗等措施进行治疗。
具体治疗方法包括：•饮食调节：少食多餐，不暴饮暴食；病情较重可采用流质饮食或半流质饮食；•药物治疗：可使用消炎、止泻、降温等常用药物；•中医治疗：可选用中成药、针灸、艾灸等中医治疗方法。
五、注意事项腹满寒疝宿食病患者，在日常生活中应该注意以下几点：•均衡饮食：不要暴饮暴食，避免吃过多刺激性食物；•健康生活：注意休息，避免疲劳，正确坐立或站立；•药物治疗：严格按医嘱服药，不要乱用药物。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
腹满寒疝宿食病脉证治第十【目的要求】1．了解腹满、寒疝病、宿食病合篇的意义。
2．了解宿食病的脉因证治。
3．掌握腹满、寒疝的成因及辨证论治。
【主要内容】本篇论述腹满、寒疝、宿食病的脉证和治疗。
腹满是以腹中胀满为主，既作为病证论述，亦作为症状出现，其病机较为复杂。
按照“阳道实，阴道虚”的理论，可以将本篇腹满概括为实证热证和虚证寒证两类。
寒疝是一种阴寒性的腹痛病证。
前人认为凡寒气攻冲作痛的，概称为寒疝，与后世所说的疝气不同。
宿食，又称伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。
因为三者皆有腹部胀满或疼痛，在症状上有一定的联系，其所出方治，有的可以互相借用，故合为一篇。
【原文讲解】第一条【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
【词解】胠：(qū音区)，《说文》：“亦（古腋字）下也”；《广雅》：“胁也”；《素问》王冰注：“胠，谓胁上也。
”即胸胁两旁当臂之处。
【释义】趺阳候中焦脾胃病变，脉微弦，是指脉微而弦。
“微”是中阳不足；弦脉属肝，主寒主痛。
脾胃虚寒，夹厥阴肝寒之气上逆，可以发生腹满。
假使腹部不胀满，而见大便难和两胁疼痛的，同样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。
因脾胃主运化，脾胃虚寒，则运化失职；肝主疏泄，肝气上逆，则疏泄失职，故或为腹满，或为大便难而两胁疼痛。
“此虚寒从下上也，当以温药服之”，是总结本条所述证候的成因和治法，即皆为中阳不足、肝气上逆所致；病情既属虚寒，故均当用温药治疗。
【中心思想】本条论述虚寒性腹满病因、辨证和治法。
【教学参考】尤怡《金匮要略心典》：“趺阳，胃脉也；微弦，阴象也。
以阴加阳，脾胃受之，则为腹满，设不满，则阴邪必旁攻胠胁，而下闭谷道，为便难，为两胠疼痛。
然其寒不从外入而从下上，则病自内生，所谓肾虚则寒动于中也，故不当散而当温。
”第二条【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。
舌黄未下者，下之黄自去。
【词解】下之：攻下。
[医学]金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证治第十
![[医学]金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证治第十](https://img.taocdn.com/s3/m/4a538988b9f3f90f76c61bb5.png)
（原文十五）论述寒实内结的证治。 病机：寒实内结 治则：温阳通便 方药：大黄附子汤
方药释义
大黄附子汤 大黄：泻下通便 附子+细辛：温经散寒，止痛
腹满病
三、预后 （原文四）论述寒实内结，里阳衰 竭的危候。
寒疝病
一、证治
（一）阳虚寒盛 （原文十七）论述寒疝的病机和证治
概说
二、合篇的意义 病位 症状 脉象 方药
腹满病
一、辨证与治则 1、虚寒性腹满 （原文一）论述虚寒性腹满的脉证 与治则。 病机：脾胃虚寒，气滞不运 （原文三）进一步论述虚寒性腹满 的辨证和治法。
虚寒证固当温中，实寒证又宜 温下，需具体分析。
虚寒证可用理中汤、附子理中汤 等，实寒证可用大黄附子汤等。
两
腹满病
二、证治 （四）里实积胀俱重
（原文十三）论述积和胀俱重的腹满证 治。 病机：积胀俱重 治则：攻下积滞 方药：大承气汤
实热腹满四方证治比较
方名 厚朴七物汤 大柴胡汤 厚朴三物汤 大承气汤
表邪入里而 病邪在里而 实热内结， 燥屎积滞于 病机 甚于里，积 连及于表 气机壅滞 肠道
滞壅积肠道
腹满，发热， 心下满痛， 痛而闭
方药释义
当归生姜羊肉汤 当归+生姜：温血散寒 羊肉（血肉有情之品）：补虚
生血
寒疝病
二、证治 （三）内外俱寒
（原文十九）论述寒疝兼有表证的证治。 病机：寒疝兼表证 治则：两解表里寒邪 方药：乌头桂枝汤
方药释义
乌头桂枝汤 乌头：祛寒止痛 桂枝汤：调和营卫以散表寒
寒疝三方证之比较
方名 病机
主证 病性 治则
金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证治第十
教学目标
了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及 其相互关系。
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1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性： 腹满，按之不痛―――虚 腹满，按之痛――――实
2.实证腹满的治法： 下法。
温下―――寒实证
寒下―――里实热证
★本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
15
【释义】
3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义： 提示了寒下法的两个应用指征：
《素问·异法方宜论篇》曰：“脏寒生满病。” 《灵枢·师传》云：“胃中寒则腹胀。”
实热——寒下 病位多在腑，治宜攻下 寒实——温下 虚寒——温补 虚寒证，病位多在脏，治宜温补
寒疝：指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为主 要症状的一种病证。
《说文解字》曰：“疝，腹痛也。” 《诸病源候论》说：“疝者痛也”
肠：腹胀痛，便秘不爽。
宿食：多因暴饮暴食等，使食物停积胃肠。 宿食的病因与饮食不当有关。
治法 吐法 下法
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
5
合篇意义
病变脏腑：脾胃肠 症状：腹部胀满或腹痛，脉象以弦紧多见 病机：有相似之处 方剂：常可互用 有利于辨证论治。
腹满
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
7
虚寒腹满
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
21
【释义】
本条论述腹满寒实内结伴里阳衰竭危证的症状及预后。
胃中寒实延久 阴盛阳微
中阳败绝，脏气下脱
脾气衰败则肤色萎黄 病
情
利不止
较 差
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
22
实 实热 腹满 寒实
虚：虚寒
证治
1.里实兼表寒证
【原文】 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 （9） 厚朴七物汤方： 厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂 枝二两 生姜五两 上七味，以水一升，煮取四升，温服八合，日三服。 呕者加半夏五合；下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。
趺阳脉微弦，法当腹滿，不滿者必便难，兩胠疼痛，此虚寒从下上也， 当以温药服之。（1） 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 （3）
论述虚寒性腹满的病因病机、辨证要点和治则。
胠（qū区）：指胸胁两旁当臂之处。
趺微阳：脉脾胃阳虚 弦：主寒、主痛，
属肝脉,即脾胃虚寒.
腹满：脾胃虚寒，运化无力 ，寒气凝结，气滞不 行则腹满
治法：当与温药服之，即温法。
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
11
腹满时减—寒气等温则散 复如故—得寒则复又凝聚 此为寒—病机—脾胃虚寒，运化功能减退 当与温药—治法—助阳散寒 选方：理中汤、附子理中汤、附子粳米汤、大建中 汤等
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
12
【辨治要领与思路】
①虚寒性腹满的辨证要点： “趺阳脉微弦” “腹满时减，复如故”
腹满寒疝宿食病脉证治
学习要点
1.了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及其合篇 的意义。 2.熟悉腹满虚实寒热的辨别方法与治则、宿食 病的脉因证治。 3.掌握腹满、寒疝的辨证论治。 4.背诵原文：1、2、3、9、10、11、12、13 、14、15、17（下段）、18、19条。
概念
腹满：症状：腹中胀满 病名：以腹部胀满为症，多伴有腹 痛、呕吐等症的一种疾病。
18
【辨治要领与思路】
①辨证候寒热虚实的关键是抓住主症。 本条承前两条补出辨腹满证寒热虚实的要点
②治法应与证情相应。
本条出治法“可下之”而非“当下之”，意即临 应反复斟酌。
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
19
腹满邪盛正衰危重证
病者痿黃，躁而不渴，胸中寒实，而利不止 者，死。 （4）
【词解】
①痿黄：“痿”同“萎”，痿黄是指肤色枯黄而无 泽。
“疝”：形容脏腑阴寒积聚，好像山陵的重迭， 或隐或现，起伏不定，具有发作性的特点。
寒疝内积，肠胃受寒，所以以腹部疼痛为主证 。
阳虚里寒 里寒兼表 温法 血虚内寒
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
4
宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使
食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。 胃：腹胀，呕恶，不能食
必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。――“舌黄”。 正气未损，即能耐攻下者可用。---------“未下”。
★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
16
论述腹满虚实的辨证要点和实证腹满的治则。 虚：阳虚 腹实滿：寒实、实热、虫积、瘀血、 痰饮等
治则：可下之。 治法：寒下、温下、润下、驱虫、攻逐瘀血、攻逐 水饮 舌黃未下者：腹满实热证 下之黃自去：腹满实热证治法。苦寒攻下
②据证论治，随症化裁是张仲景治病灵活性的 具体体现。本条厚朴七物汤下提出： 呕加半夏，下利去大黄，寒多重用生姜
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
26
【临床应用】
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
9
【释义】
此两条论述虚寒性腹满的病机、辨证和治则。
中下两焦 阳气亏虚
滋生 内寒
“当以温药服之”
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
10
此虚寒 从下上
虚：脾胃阳虚 寒：厥阴肝寒之气 病机：脾胃阳虚，肝寒上逆，寒气凝聚，气机痞塞 便难：肝木乘脾，脾气不运，阴寒肠间 两胠疼痛：肝失条达，肝寒之气攻冲胁肋
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
24
【释义】
本条论述腹满里实兼表寒的证治。
“脉浮而数” 所兼表证
里 实
“发热十日” 邪已化热
兼 表
寒
“病腹满”
以里证为主为急
“欲食如故”
病变主要在肠
厚朴七物汤
行气除满， 疏表散寒
表里 双解
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
25
【辨治要领和思路】
①表里同病时： 一为表重里轻者，先解表后治里； 二为表轻里重者，先救里后解表； 三为表里并重者，表里同治。
虚寒性与实热性腹满的鉴别要点表
不同点
主症 舌诊 脉诊 腹诊 病机 治法
虚寒证
腹部胀满时减，复如故 舌质淡，多齿痕，苔薄白 脉细虚弦迟 按之不痛，喜按喜温 脾胃虚寒，气机阻滞 温补
实热证
腹部胀满无已时 舌质红，苔黄厚 脉滑数 按之痛，拒按 实邪积滞胃肠，气机闭塞 寒下
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
②治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼挟分别而治。
③重视鉴别诊断。原文第1条系总论虚寒性腹满和寒疝的病机， 则仲景乃以“不满”的阴性症状排除了腹满证的可能性。
2020/3/25
腹满寒疝宿食病
13
实热腹满
病者腹滿 ，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌
黃未下者，下之黃自去。 （2）
【释义】
本条论述腹满的虚实辨别和实证的治法。