荆州基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
慢性病认定审批表
慢性病认定审批表
姓 单 名 位 性别 出生年月 家庭住址及联系电话 职工类别
诊断结论 诊断住院 经治医师签名 发证编号 个人选择就诊医院名称 科主任签名
所单位意见
医院医保科 审查意见
市医疗保险 专家委员会 鉴定意见
市医疗保险 基金管理中心 审批意见
附：病历、化验、检查报告单、疾病诊断证明书。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表教程文件
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
编号：
基本
情况
姓名
性别
年龄
地址
电话
合作医疗证号
个
人ห้องสมุดไป่ตู้
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合
办审核
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
慢性病门诊申请审核表
领导签字： 认定单位签章： 年 参保地医保经办机构复核、备案、录机记录： 月 日
签章： 年 月 日
注：1、本审核表一式三份，由医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员各执一份； 2、申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等原始材料到本人年度定点医院医保部门审核， 专科慢性病应到专科定点医院医保部门审核；
门诊特殊慢性病申请审核表
姓名 联系电话 家庭住址 人员类别 申请病种： 申请理由（包括既往病史病情摘要、主要检查结果及治疗方案）： 性别 身份证号码 单位名称 出生年月
□城镇职工生意见： 经管科主任意见： 月 日
医院医保负责人意见：
参保地医院（或医保经办机构）门诊特殊慢性病审定小组意见：
医疗自我鉴定表格模板
医疗自我鉴定表格模板
请介绍您的基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
1. 是否有过敏史？若有，请列出您对哪些物质或药物过敏：
2. 是否有慢性疾病？若有，请列出：
3. 过去一年内是否申请过医疗保险或接受过医疗筛查？若有，请提供相关信息：
4. 是否曾经进行过重要手术，如心脏手术、肝脏移植等？若有，请提供手术类型和日期：
5. 目前是否正在服用任何药物？若有，请提供药物名称、剂量和使用频率：
6. 是否正在接受或曾接受过放射治疗、化学疗法或其他类似的治疗？若有，请提供治疗类型和日期：
7. 过去一年内是否出现过以下症状或体征？请在下方打勾。
疲劳/乏力是否
发热是否
头痛是否
恶心/呕吐是否
胸痛/心悸是否
呼吸急促是否
皮肤瘙痒/疹子是否
四肢麻木/无力是否
8. 过去一年内是否曾在紧急情况下就医或住院？若有，请提供原因和日期：
9. 在您的家族中，是否有人患有以下疾病？请在下方打勾。
高血压是否
糖尿病是否
心脏病是否
癌症是否
肾脏病是否
精神疾病是否
10. 您目前的身体状况如何？请简要描述：
11. 您最近的饮食习惯如何？请简要描述：
12. 您是否定期进行体检？如果是，请提供最近一次体检的检查项目和结果：
以上信息将有助于医务人员对您的健康状况进行初步了解，请在填写完成后仔细检查，确保准确无误。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱炎口耐多药肺结核□重度骨质疏松
申请人签名
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
□职工医保
口城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
I1诊慢性痛
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）□糖尿病
口脑血管意外后遗症□冠状动脉粥样硬化性心脏病EI慢性肺源性心脏病
□帕金森病□银屑病□系统性红斑狼疮口严重精神障碍
口慢性白血病（非放化疗）□各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
审批意见
经办人：年月日
备注
年月日
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗）口类风湿关节炎
口风湿性心脏瓣膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎□系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
π诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
慢性病审核表
赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。
门诊特殊慢性病申请流程。
荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
(23）痛风性关节炎;（24)原发性血小板减少性紫癫；
(25）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（26)慢性阻塞性肺疾病
医院医保科意见：
负责人签字(盖章）:
年月日
评审专家意见：
专家签字:
年月日
医保局审核意见:
负责人签字：年月 日
特殊门诊慢性病可申报病种１１种
（1)恶性肿瘤门诊治疗；(7）重性精神病;
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（８）耐多药肺结核;
（3）慢性肾功能衰竭（腹膜透析治疗）;（９)脑瘫（０～6岁）;
**市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
姓名
XX
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
XX
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《**市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；
(４)器XX移植（抗排斥药物治疗)；（１0）自闭症(0～６岁)；
(5）血友病；（１1）苯丙酮尿症(０~１6岁);
（6)系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种2６种
（1)再生障碍性贫血；（2）强直性脊柱炎;
（３）重症肌无力;（4)糖尿病；
(5）类风湿性关节炎；(6)银屑病;
(7）慢性重型肝炎抗病毒治疗;(8）结核病；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续,并记录诚信档案．
荆州直职工医保门诊普通慢性病病种荆州人力资源和社会保障局
荆州市直城镇职工/居民门诊慢性病（备案）
荆医保鉴【】号
鉴
定
表
单位名称联系人电话
申请人姓名联系电话
荆州市社会医疗保险管理局制
《门诊慢性病鉴定表》填写说明及本人承诺
1、参加居民医疗保险人员不能申请办理14种普通门诊慢性病病种，仅限办理6种特殊门诊慢性病病种。
2、申请人请在“参保险种”栏□中打“√”，确认参加险种类别。
3、参保人员请在“门诊慢性病病种申请”、“鉴定医院申请”、“定点机构申请”栏□中打“√”，分别选择申请病种、鉴定医院、定点机构。
4、门诊《慢性病鉴定表》封面及1-2页由申请人填写，3页由鉴定医院专家填写。
5、表中填写“门诊用药情况”栏，有条件的定点机构可以打印纸质处方粘贴此处，没有程序打印纸质处方的需鉴定专家签字笔填写，医师在填写时应清楚填写“用药名称”、“剂型”、“规格及包装”、“月药品总量”。
辅助治疗药品不纳入医保报销范围。
6、申请人必须提供真实、有效、齐全的慢性病鉴定资料，对资料提交不符合规定的，鉴定医院不予鉴定，医保局也不予办理。
7、对个人所提供的病情资料，如存在虚构或伪造，将停止参保人门诊慢性病待遇，并追究相关医务人员责任。
8、本人承诺所提供医学病情资料的真实性。
签名：。
县城乡居民医疗门诊慢性病鉴定申请表 以此为准
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
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姓名
性别
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□ 居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
联系电话
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；
（4）器官移植(抗排斥药物治疗)； （10）自闭症（0～6岁）；
（5）血友病； （11）苯丙酮尿症(0～16岁)；
（6）系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种26种
（1）再生障碍性贫血； （2）强直性脊柱炎；
（3）重症肌无力； （4）糖尿病；
（5）类风湿性关节炎； （6）银屑病；
（7）慢性重型肝炎抗病毒治疗； （8）结核病；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续，并记录诚信档案。
荆州市社会医疗保险管理局监制
慢性病病情资料及检查结果粘贴页
诊断证明粘贴处
Hale Waihona Puke 社保卡或身份证复印件粘贴处以下内容由临床医师填写
病史简述：
门诊用药：
药品名称
规格及包装
用法
月总计量
临床诊断：
科主任签字：临床医师签字： 年 年 日
医院医保科意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
评审专家意见：
专家签字：
年 月 日
医保局审核意见：
负责人签字：年 月 日
特殊门诊慢性病可申报病种11种
（1）恶性肿瘤门诊治疗； （7）重性精神病；
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（8）耐多药肺结核；
（3）慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)； （9）脑瘫（0～6岁）；
5、办理特殊门诊慢性病须提供副主任及以上医师门诊处方并加盖医院医保科公章；
6、使用医保特殊药品须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果,并加盖医院医保科公章。
填表须知
1、一份鉴定表格只能填写一个慢性病病种；
2、表格填写字迹工整清晰，不得用铅笔和圆珠笔填写；
3、将病情资料与申报病种相关的阳性结果粘贴于检查结果页面。
（21）慢性肾功能不全； （22）慢性心功能不全；
（23）痛风性关节炎； （24）原发性血小板减少性紫癫；
（25）冠状动脉粥样硬化性心脏病； （26）慢性阻塞性肺疾病
（9）肝硬化； （10）高血压(极高危)；
（11）甲状腺疾病（甲亢、甲减）； （12）帕金森综合症；
（13）冠状动脉血管支架置入术后用药（一年期内的抗凝用药）；
（14）脑血管病致瘫（恢复期一年内）； （15）帕金森病；
（16）癫痫； （17）地中海贫血； （18）支气管哮喘
（19）支气管扩张； （20）慢性骨髓炎；