脑出血(脑血管疾病)-中西医结合内科学

ห้องสมุดไป่ตู้
据我国6个城市调查，其患病率为112/10万，年发 病率为60/10万~80/10万，大多发生于50~70岁之间， 男性多于女性，以冬、春季好发。起病急骤，主 要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏 身感觉障碍和偏盲等。
本病与中医学的“中风”相似，归属于“仆 击”“偏枯”“薄厥”“大厥”“风痒”“类中” 等范畴。
内容
【病因病理】 【临床表现】 【实验室及其他检查】 【诊断与鉴别诊断】 【治疗】 【预后预防】
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
超过半数的脑出血是因高血压所致，高血压合并小动脉硬化， 是脑出血最常见病因。其他病因有脑动脉粥样硬化、动静脉畸 形、动脉瘤、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减 少性紫瘢和血友病等）、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎、脑淀粉 样血管病变或肿瘤侵袭血管壁破裂出血等，尚有一些原因不明 的特发性出血。
虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有争 议。实际上脑出血并不是单一因素引起的，可能是多个综合因 素所致，单纯高血压不至于引起血管破裂，而应是在血管病变 的基础上血压升高所致。持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻 璃样变，形成微动脉瘤，当血压急骤升高时破裂出血。这种微 动脉瘤已被微血管造影所证实，显微镜下也可见250um以下的 粟粒状动脉瘤。
脑出血
脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原发性 非外伤性脑实质内出血，又称原发性或自发性脑 出血。原发性脑出血的病理机制复杂，病因多样， 绝大部分是高血压伴发的小动脉病变在血压骤然 升高时破裂所致，称为高血压性脑出血。常形成 大小不等的脑内血肿，有时穿破脑实质形成继发 性脑室内出血和(或)蛛网膜下腔出血。
2.烦劳过度，年老体衰
肾阴亏虚，肝失所养，肝阳亢盛，加以情志过极，或嗜酒劳累、 气候影响等，致使阴亏于下，肝阳鸦张，阳化风动，气血上冲， 心神昏冒，发为中风。正如《景岳全书非风》所说：“猝倒多由 昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”
3.五志过极，阳亢风动
暴怒伤肝，阳亢风动，引及心火，风火相扇，热壅风引，气血并 走于上，心神昏冒而猝倒无知，发为本病。《素问玄机原病式火 类》云：“多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极而卒中者， 由五志过极，皆为热甚之故也。”
1.正气不足，络脉空虚
气虚腠理不密，卫外不固，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肤 筋脉失于濡养；或患者痰浊素盛，外风引动痰湿流窜经络而引起 口眼斜、半身不遂等症。《金匮要略中风历节病脉证并治》云： “寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮而为虚，寒虚相搏，邪在皮肤； 浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即 急，正气引邪，僻不遂。”
病理检查可见出血侧半球肿胀、充血，血液可流入蛛网膜下腔 或破入脑室系统；出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血液或 血块，周围是坏死组织，有瘀点状出血性软化带；血肿周围组 织受压，水肿明显，血肿较大时引起颅内压增高，可使脑组织 和脑室移位、变形，甚至形成脑疝。
脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因，主要有小脑幕疝、 中心疝、枕大孔疝。急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被巨 噬细胞清除，被破坏的脑组织渐被吸收，胶质增生。出血灶小 者形成瘢痕，大者形成中风囊。
此外，有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死及血栓 形成，斑点状出血，出血融合成片即成较大量出血及脑水肿。 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹 力层，这些结构特点可能是脑出血明显多于其他内脏出血的原 因。
随年龄增长及病变加重，脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状，使深 穿支动脉成为出血的主要部位；豆纹动脉自大脑中动脉近端呈 直角分出，受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤，是脑出血最 好发部位，其外侧支被称为出血动脉。
【临床表现】
发病年龄常在50~70岁，多数有高血压史，冬、 春季节发病较多。起病常突然而无预兆，少数 患者有前驱症状，包括头昏头痛、肢体麻木或 活动不便、口齿不清，可能与血压增高有关。 多在活动或情绪激动时发病，症状常在数分钟 至数小时内发展至高峰。
急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、 意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。 发病时常有显著的血压升高，一般在 180/110mmHg（23.9/14.9kPa）以上，体温升 高（若发病后即刻高热，系丘脑体温调节中枢 受损所致；体温逐渐升高并呈弛张热者，多为 合并感染；低热则为吸收热）。
二、中医病因病机
本病的发生，主要因素在于患者素体气血亏 虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加以忧思恼 怒，或饮酒饱食，或房劳过度，或外邪侵袭 等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于 濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动， 血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍， 形成上实下虚、阴阳互不维系的危急证候。
一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直 接导致死亡。近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现 脑出血有稳定型和活动型两种。后者的血肿形态往往不规则， 密度不均匀，发病后3小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相 反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出血通常 继发于血液病、脑淀粉样血管病、脑肿瘤、血管炎或静脉窦闭 塞性疾病等。
4.饮食不节，痰浊蒙窍
嗜酒肥甘，或中气虚弱，脾虚聚湿生痰或木火克土，内生痰浊， 以致痰火蒙蔽清窍，突然昏仆，僻不遂。此即《丹溪心法中风》 所谓：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”
总之，脑出血的病因病机主要是人体正气不足，在外因的作用下， 脏腑气血阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，夹痰横窜 经络，蒙蔽清窍，或瘀血阻滞脑脉致。若遇本病重症，阴阳互不 维系，致神明散乱，元气外脱则成危候。病位于脑，脏腑涉及心、 肝、肾；病性本虚标实，上盛下虚。
2.病理
脑出血约70%发生在基底节区的壳核及内囊区，其次是脑叶、 脑干及小脑。受累血管依次为大脑中动脉深穿支、豆纹动脉、 基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部 白质的小脑上动脉分支、额枕交界区和额叶白质分支。
出血灶一般在2~8cm,绝大多数为单灶，仅1.8%~2.7%为多灶。 壳核出血常侵入内囊，如出血量大也可破入侧脑室，使血液充 满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室， 向外也可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入蛛网膜下腔 或第四脑室。