病案书写基本规范解析.共76页文档
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
20--版病历书写基本规范详解
20**版病历书写基本规范详解第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。
注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。
深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员但他们在书写权限上是有严格区别的。
B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动医务人员个人的医疗行为即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。
C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案病理切片、_ 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分申请单也不是病历的组成部分不在病历中保存。
在实行电子病历后病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。
D、门(急)诊病历和住院病历：这是病历的基本分类。
第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
注：本条说明了病历资料形成的来源。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
注：本条明确说明了对病历书写的基本要求其中规范系本次修改后新增要求。
深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象是病人身上所反映出来的内容。
B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时强调了病历资料的原始性、不可篡改性。
C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断也力求准确。
D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。
E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全病历中的所有资料不得丢失。
病历书写基本规范解读
既往史
询问患者过去是否有过类似病史、家族病 史等。
现病史
详细记录患者病情发展过程，包括症状、 体征、诊断和治疗等。
门(急)诊病历
患者基本信息
姓名、性别、年龄等。
就诊时间、科别
记录患者就诊时间、就诊科室。
主诉
记录患者就诊的主要原因和症状。
现病史
简要记录患者病情发展过程。
诊断
医师根据患者病情作出诊断，记录诊断结果。
《病历书写基本规范解读》
xx年xx月xx日
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的种类和内容 • 病历书写的时间要求 • 电子病历的书写要求 • 病历书写质量的评估与改进
01
病历书写的基本要求
客观、真实、准确
客观记录
病历应客观记录患者的病情变 化、诊疗过程和效果，避免主
观描述和判断。
真实可信
处方
医师开出处方，记录药品名称、剂量、用法等。
病程记录
病程变化记录
记录患者病情变化及原因、治 疗措施和效果等。
转入记录
记录患者从其他科室转入本病 房治疗的原因和过程。
首次病程记录
记录患者入院时的病情和诊断 依据。
转出记录
记录患者因病情需要转至其他 科室治疗的原因和过程。
手术记录
记录患者手术的名称、时间、 术式、术中情况等。
THANKS
感谢观看
首次病程记录中如 何正确记录患者病 史及体格检查情况 。
首次病程记录的内 容包括哪些方面。
入院记录
入院记录的书写要求和内容有哪些。 入院记录中如何正确记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
日常病程记录
日常病程记录的书写要求和内容有哪些。
病案书写规范与要求
住院病历书写要求及内容
• 5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。 婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。 • 6、家族史。 • 7、体格检查：应按系统循序进行书写。内 容包括：生命征、一般情况、皮肤黏膜----• 8、专科情况：应根据专科需要记录专科特 殊情况。 • 9、辅助检查：应写明检查日期等。
• 门（急）诊病历的内容：门诊病历首页、病历记 录、化验单、检查单等。 • 首页内容：患者姓名、性别、出生年月、婚姻、 职业、单位、住址、药物过敏史等。 • 首页内容由接诊医生填写；急诊病历就诊时间应 具体到分钟（年、月、日、时、分） • 病历内容：主诉、现病史、既往史、体检、实验 室检查、器械检查或会诊记录、初步诊断、治疗 处理意见、医生签名（写右下角）。
• 3）、如旧病复发、再次住院，可将既往数 次住院病史精练地再录在本次住院病史中， 主诉也应简明提及。 • 4）、如与本次住院无关的既往住院史不必 纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入 既往史中。 • 5）、描述症状应重点围绕主诉提出的症状 或体征进行详细、系统记录。
住院病历书写要求及内容
• 6）、患者有多症侯时，应按症侯的主次及其出现 前后顺序重点记录。 • 7）、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症侯， 都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与 前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入 既往史和现病史中。 • 8）、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这 几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，若这 几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主 次分开。
• 实习生、试用期人员书写的病历，应当经 过本医疗机构具有执业资格的医务人员审 阅、修改并签名。 • 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历。
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。
（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。
（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量.是法律的可靠证据.有门急诊病历和住院病历两种.住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则.一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历.按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据.它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力.因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历.病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写.计算机打印的病历电子病历应当符合病历保存的要求.2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹.3．病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间.修改、签名一律用红笔.修改病历应在72小时内完成.4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历.5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录.6．门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写.7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成.8．急危重症患者的病历应及时完成,因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间.9．病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号.10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类ICD-10、ICD-9-CM-3的规范要求.11．各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24小时制和国际记录方式.如2013年8月8日下午3点8分,可写成2013-08-08,15：08月、日、时、分为单位数时,应在数字前面加0.12．各种表格栏内必须按项认真填写,无内容划“—”.每张记录纸均须完整填写眉栏患者姓名、科别、病区、床号、住院号及页码等.13．各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认.上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔.14．凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称.15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将相关情况通知者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.16．规范使用汉字,简化字、异体字按新华字典为准,不得自行杜撰.消灭错别字.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间.17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐.实施电子病历后,能支持检验报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印.18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历.如需设计其他专科、专病表格式病历包括护理的各种表格,必须基本符合住院病历格式的内容和要求,包括本专科、专病的全部内容,经省辖市卫生行政部门审批后,报省卫生行政部门备案.二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等.其书写要求如下：1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述.2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”如：2010-01-01.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”如03-01,其余只填写日期.3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当天起为“1”,连续写至出院；用红笔填写“手术分娩后天数”时,以手术分娩次日为第1天,依次填写14天为止.若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写.例：“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天.4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制,用中文书写,精确到分钟.转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”的方式表述.5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次.新入院患者每天测量体温、脉搏2次6:00~14:00,连续3天；体温在39℃口腔温度以上者,每4小时测量1次；体温在~38℃者,每日测量4次；体温在~℃者,每日测量3次6:00~14:00~18:00至正常.6.体温曲线的绘制1体温符号：口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示.2体温单每小格为℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温用蓝线相连.3物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连.4当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏；如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏.5患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”verified表示核实.6如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下.7若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连.7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H ”表示,相连两次心率用红线相连.如脉搏大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H ”.8.呼吸曲线的绘制1呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连.如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈.2使用呼吸机的患者,呼吸应以○R 表示,相邻两次用蓝线相连.3呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行.9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容.1血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注.2入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内. 3出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内.如为导尿尿量,用ml/c 表示.4大便次数：每24小时填写一次,记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数.如无大便,以“0”表示；灌肠后大便以“E ”表示,如灌肠一次后的大便次数,应于次数下加短横线写“E ”,如“0E ”表示灌肠1次后无大便, 32E表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1 32E表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次；“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门.5体重：患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,一kg计数填入.暂不能被测者在体重栏注明“卧床”.6身高：新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm计入.7皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”.8其他：根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物过敏试验等.三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令.医嘱由医师直接书写,护士按医嘱种类分别执行并记录.医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单.1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写.2. 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟.3. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍.抢救结束后,医师应当即时据实补记医嘱.4. 医嘱不得涂改.需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名.如取消一组输液的医嘱,医师应在第一行写“取消”,最后一行签名.5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等.临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字.6. 医嘱内容的顺序为：护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法.7. 医嘱书写要求1医嘱应紧靠日期线书写,不得空格；一行不够另起一行时,前面应空一格；若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行.同一患者有数条医嘱,且时间相同,只需第一及最后一行写明时间,余项不用填写.2同一患者有数条长期或临时医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间.3长期医嘱：有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后医嘱即失效.长期医嘱转抄于执行单上服药单、治疗单、注射单、饮食单等,转抄护士必须在医嘱单上签名.4临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内.指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行.临时备用医嘱SOS医嘱：仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效.每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名.5长期备用医嘱PRN医嘱：有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效.每次执行后应在临时医嘱内作记录.6停止医嘱处理：注明停止日期、时间,并有医师、护士签名.7手术、分娩、转科或整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔画线,表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”红线上、下均不得空行,在日期时间栏内写明当天日期时间.8如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线.9长期医嘱单超过3张可重整医嘱.重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间.四、护理记录单1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容.用蓝黑或黑色水笔填写.2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号或病案号、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目.记录时间应具体到分钟.3. 记录频次：病人病情变化随时记录.病情危、重患者每班至少记录一次.4. 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单,力求客观、实用、简化,并根据卫生主管部门要求备案.5. 出入液量记录1入量.入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料,以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2出量.出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等.3记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时.24小时出入总量由护士在7：00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算,填入所有画两道蓝黑线之间,未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数,如“16小时出入量总结”.五、手术清点记录单1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等.2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字,不得用其它符号表示.3. 各种手术包的灭菌指示条、卡,植入性产品的条码可贴在清点记录单背面.4. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名.。
病历及医嘱书写基本规范
重点监测
新住院的病历 特殊病历 急诊病历
手术病历 危重症病历 死亡病历
电子病历和机打病历
实行电子病历和电子签名还很遥远 机打病历存在电脑中——等于没写 不允许拷贝病历 打印错误的处理问题？
警示——丧失法律证据
“伪造病历” ——导致病历的真实性（恶劣行为） 杜撰病历、被整理的病历等同于“伪造” 签名者必须有执业资质，必须手写，代签名是违
（四）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接） 班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目 前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师 签名等。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重 要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意 见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更 改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
24小时出入院病历
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院 记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
注：应尽量避免发生此种案例，出现多，说明医院存在问 题，可能有：技术水平？住院环境？设备先进性？对医院 医师的信任度……
住院病历书写内容及要求
（一）患者一般情况 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续
时间（实际上现在主诉的定义已不仅限于此，如体检发现、 随机检查发现等。 ） （三）现病史 （四）既往史 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （六）体格检查 （七）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断） （八）诊疗计划
病例书写的规范及要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
详解病历书写基本规范
2010年 2010年2月4日，卫生部颁布 了新的《病历书写基本规范》 了新的《病历书写基本规范》， 规范》 2002年版 年版《 新《规范》对2002年版《病历书 写基本规范》（试行） 写基本规范》（试行）进行了较 》（试行 大的修订，并将于2010年 大的修订，并将于2010年3月1日 2010 起开始执行。 起开始执行。
举证责任倒置： 举证责任倒置：
第四条第8 第四条第8款 因医疗行为引起的侵 权诉讼， 权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损 害结果之间不存在因果关系及不存在 医疗过错承担举证责任。 医疗过错承担举证责任。 ------最高人民法院《 ------最高人民法院《关于民事诉讼 最高人民法院 证据的若干规定》 证据的若干规定》
1.全面规范病历书写： 全面规范病历书写： 全面规范病历书写
病历必须客观、真实、准确、及时、完整、 病历必须客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 规范。
客观指描述的情况应是符合病情变化、 客观指描述的情况应是符合病情变化、发展规 律的，是客观可信的； 律的，是客观可信的；真实指病历中记录的个人信 诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、 息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、 臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、 臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部 品名、规格是准确无误的； 位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强 调时间性，必须在规定的时间内完成； 调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历 记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、 记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、 体征及病情进展、诊疗效果等情况； 体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的 书写应遵循相应的规范要求严格执行。 书写应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定 了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 24小时制记录 采用24小时制记录。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
病历书写规范解读
病历书写规范解读
第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写规范解读
第十六条 住院病历内容包括 住院病案首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单(检验 报告)、医学影像检查资料、 特殊检查(治疗)同意书、手 术同意书、麻醉记录单、手 术及手术护理记录单、病理 资料、护理记录、出院记录 (或死亡记录)、病程记录(含 抢救记录)、疑难病例讨论记 录、会诊意见、上级医师查 房记录、死亡病例讨论记录 等。
第六条 病历书写应规范 使用医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正 确。
病历书写规范解读
第七条 病历当按照规定的内 容书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进 修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后 书写病历。
病历书写规范解读
特点：
护理记录极大简化， 病历修改有严格规定
麻醉同意书、输血治疗知情同意书和病危（重）通知书等 内容都将体现在住院病历之中， 大量一般患者护理记录将被删减。
病历书写规范解读
第一条 病历是指医务人 员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历 和住院病历。
病历书写规范解读
(四)既往史是指患者过 去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术 外伤史、输血史、药物 过敏史等。
(四)既往史是指患者过 去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术 外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。
病历书写基本规范详解
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病历书写基本规范——基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和。包括门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
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病历书写基本规范——基本要求
• 第十二条各种记录结束时应签记录者职称及全 名并字迹清楚易认。
• 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注 明药物的名称。（过敏药物名称不用红色笔标 注）
• 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死
亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院
记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记
• 第十七条 辅助检查报告以检查类别、检查日期 顺序排列整齐。
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病历书写基本规范——基本要求
• 第十八条 各种表格内容应该认真填写，每张记 录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、 科别、床号、页码。
• 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格 式的专科病历可以参照 “表格式病历”进行设 计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和 要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年 的医生不能使用表格病历。
阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。
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病历书写基本规范——基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
• 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式 聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写病历的责任。
病案书写规范
（九）入院后相关告知书：
缺相应告知书（重度）或告知不及时
非受托人签字，无签字、代签字、仿签字，（重度）
缺接收缺谈话记录（视为新入院病人）（重度）
危重病人告知书无具体签字时间（时、分）、危险 性无具体内容
6 、入院诊断不规范，第一诊断选择不对或与主
诉不符 7、签名必须要副主任医生以上级别签名
（三）首次病志：必须在入院后八小时内完成
主要缺陷： 1、诊断依据无重点、无条理 2、病历分型不准确 3、缺鉴别诊断或选择不妥(注意要有相似性、相关性)
（四）病程记录
注意事项及主要问题 1 、时间要求：入院前 3 天每天 1 个病志、术后连续 3天 每天1个、30天1个阶段小结
拒绝.......告知书无具体拒绝内容
有创操作知情同意书缺具体内容（有创、治疗等）， 化疗同意书无具体药物或书写有误与实际用药不符
（十）抗生素使用(湖南省抗菌药物临床应用原则) 1、治疗性使用抗生素前未行病原学检查
2 、预防感染、轻度局部感染首选限制级抗生素 （重度） 3、无指征使用及联合使用抗生素（重度）
（五）手术及麻醉相关文书 包括：手术同意书、麻醉同意书、内置耗材同意 书、输血同意书、术前讨论麻醉同意书、手术风 险评估表、安全核查表，麻醉记录单、麻醉前后 访视单、内置耗材条形码黏贴单 1 、非受托人签字、医生（包括主刀）未签字、 代签、仿签（重度） 2、手术及麻醉方式与实际实施方式不一
（六）手术记录（需手术后 24h 内完成）（未完 成—重度）：需主刀签字
7、须单独记录项目
会诊记录—须有会诊前记录、会诊意见及实施情况 且需主治以上意见 输血记录—需有输血前记录（且需主治以上意见）、 输血记录、输血后评估，输白蛋白只需使用前记录； 杜绝不合理输血 有创操作记录