中国地质大学(武汉)危险化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
廖××
电 话
0
购买物品
品 种
胡椒醛
数 量
肆吨
用 途
用于生产樱桃味香料
年 需
求 量
拾吨
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（背面）
购买单位
需提供的
有关资料
5、易制毒化学品购买申请表；
6、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
7、合法使用需要证明；
8、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
法定代表人
电 话
经办人
电话
销售单位
名 称
住 所
法定代表人
电话
购买物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
购买单位
第二、三类易制毒化学品购买申请表
第二、三类易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称：
购买单位注册地址：
购买单位办公地址：
法人代表：பைடு நூலகம்
单位固定电话：
销售单位情况
销售单位名称：
销售单位注册地址：
销售单位办公地址：
法人代表：
单位固定电话：
购买品种
数量
用途
期限
购买品种
数量
用途
期限
注：
1.填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话应为办公地址电话；
2.易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量；
3.填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用途；
4.申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件。
申请单位名称：
填表日期：年月日
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
申请购买易制毒化学品程序及相关表格
- 1 -申请购买易制毒化学品程序及相关表格第一：提出购买申请关于购买一批《易制毒化学品》的申请样表实验中心：兹有××××实验室用于×××研究与开发，需要购买一批易制毒化学品，具体如下：该费用请从××××项目代码为（40××××），合同总价：×仟×佰（××××.00）元经费中支出。
×××××实验室申请人：（在职教师或课题负责人手签字）赵xx 电话：13XXX20××年××月××日课题负责人签字及部门签章： 部门财务责任人签字：序号 品名 类别 规格 数量 参考单价(元) 库存 申请人 电话 领用人 电话 1 三氯甲烷 第二类 250KG/桶 1桶 15.00 0 赵××13×××王××13×××2 三氯甲烷 第二类 500ml/瓶AR 20瓶 23.00 13 盐酸 第三类 500ml/瓶AR 40瓶 6.00 2 4盐酸第三类2500ml/瓶AR8瓶16.003第二:货到签收并做好安全使用及领用记录购买及领用《易制毒化学品》试剂清单 20××-××-××序号项目代码合同编号品名（AR）数量（瓶）单价（元）合同总价（元）负责人领用人电话签收发票号140×××三氯甲烷250 kg 杨××周××13××××××丙酮160 kg2 00×××乙醚20 俞×15×××300×××三氯甲烷250kg却×13×××硫酸404 00×××硫酸20 赵××13×××盐酸10丙酮10合计：- 2 -使用单位易制毒化学品台帐—1易制毒化学品领用登记表使用单位：××××实验室填表人：××填表时间：20××-××-××序号品名及规格人库时间及数量领用数量领用人领用时间库存（kg或ml）备注1三氯甲烷（250kg/桶）2012-11-3××kg×kg 董××kg 姚××kg 石×××kg 彭××2丙酮（160kg/桶）×kg 杨××kg 钱×××kg 杨××3三氯甲烷（500ml/瓶）4盐酸（500ml/瓶）5硫酸（500ml/瓶）备注：每月报送，纸质手工填写一份并附电子版交到实验中心专管员处。
易制毒化学品购买申请表【模板】
申请人签名： 单位负责人签名：
盖章
年 月 日
填表说明：1、因本表需上传至易制毒化学品网上申购系统，所有项目为必填项目。
2、申请人必须是在编教职工，职务具体到某专业或实验室岗位。
3、一张表只限申购一种化学品。
4、本表需附购销合同原件，由我处扫描上传。
易制毒化学品购买申请表
申请单位
单位名称
申 请 人
职 务
经 办 人
电 话
销售单位
名 称
地 址
法定代表人
电 话
购买物品
名 称
数 量
用 途
有效次数
购销合同号
易制毒化学品合法使用证明
本单位因（填写用途），需要用到易制毒化学品：，预计年涉及量：吨，本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表_10651
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本、税务登记证书、组织机构代码证及三者的复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；
3、法人代表及经办人的身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
6、企业基本情况和年度计划
7、易制毒化学品企业联络员登记表
购用单
位声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
易制毒化学品购买申请表
申请购买
单位
单位名称
单位住址
法定代表人
联系电话
固定电话
手机
经办人
手机号码
身份证号码
销售单位
单位名称
单位住址
法定代表人
经办人
固定电话ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号码
购买物品
品种
数量
吨
公斤
用途
年需求量
吨
公安机关
经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位
易制毒化学品购买申请表(2)
（正面）易制毒化学品购买申请表名称／姓名申请住所单位／人法定代表人电话经办人电话名称销售单位住所法定代表人购品种买物品途用公安机关经办人审查意见公安机关负责人审批意见电话数量年需求量签名：年月日（易制毒化学品管理专用章）签名：年月日1、易制毒化学品购买申请表；2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；有关资料3、合法使用需要证明；4、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受购用单位监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠声明及道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注5、易制毒化学品购买申请表；6、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的有关资料原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；7、合法使用需要证明；8、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠购用单位道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
声明及签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
学生购买危化品申请书模板
尊敬的校领导和相关部门：
我是XXX，是XXX专业的一名学生。
我写这封信的目的是为了申请购买一些危险化学品，以用于我们的学习和实验。
首先，我想说明的是，我们申请购买的危险化学品都是符合学校规定的，并且都是在专业老师的指导下使用的。
我们知道，危险化学品具有一定的危险性，但是我们会严格按照老师的要求和安全规定来进行操作，确保我们的安全。
其次，我想说明的是，我们购买这些危险化学品是为了我们的学习和实验的需要。
在化学实验中，有些实验需要使用到危险化学品，而这些实验又是我们学习的一部分。
如果我们不能购买这些危险化学品，我们就无法完成这些实验，也就无法学习和掌握这些知识。
再次，我想承诺的是，我们会严格按照学校的规定和安全规定来使用这些危险化学品。
我们会将这些化学品储存在安全的地方，不会让它们泄露出来，更不会用到其他的地方。
我们也会接受学校的安全培训，了解如何正确地使用和处理这些危险化学品。
最后，我想请求的是，学校和相关部门能够批准我们的申请，让我们能够购买到这些危险化学品。
我们会保证我们的安全，也会保证这些化学品的安全。
希望学校和相关部门能够考虑我们的申请，并且能够批准我们的申请。
谢谢。
剧毒化学品准购证申请表
剧毒化学品准购证申请表
购买单位名称 法定代表人
地 址 联系电话
经办人姓名
保卫负责人 保管人员
销售单位名称 地 址
品名 数量 品名 数量
购
买
品
种
储存条件
购买单位 负责人审核意见
签名: 年 月 日
身份证件
名称及号码
公安机关治安
部门审查意见
签名：年月日
公安机关负责
人审批意见
签名：年月日备注
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
剧毒化学品购买申请表
剧毒化学品购买申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》
的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称与号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工
作证与号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负
责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用
场地或者专用储存室的名称、地点与安全防范设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明, 提交的证明
应当加盖单位印章。
剧毒化学品购买申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》
的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称与号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工
作证与号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负
责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用
场地或者专用储存室的名称、地点与安全防范设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明, 提交的证明应当加盖单位印章。
剧毒化学品准购证申请表
剧毒化学品准购证申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买许可证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证号码”栏填写经办人的身份证号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件
营业执照或者法人证书（登记证书）的复印件，拟购买的剧毒化学品品种、数量的说明，购买剧毒化学品用途的说明，经办人的身份证明。
提交的证明文件应当加盖本单位印章。
危险化学品购买申请单
危险化学品购买申请单
购买单位：研究室（中心）研究组
试剂名称（化学名称）用途（请注明单次
最大用量）
实验废弃物
处理过程
购买公司
购买数量
包装规格使用人
预计使用期限（起止年月）安全责任人及联系电话
保存房间有无通风装置
实验房间有无通风装置
是否剧毒是否易制毒
是否易燃易爆是否有放射性
研究组长签字研究室主任签字
分管所领导签字所安全委员会签字
资产部门备案所安保办备案
备注
注：1.危险化学品包括易燃、易爆、易制毒、剧毒、放射性药品试剂；
2.购买易燃、易爆危险化学品由研究组长签字同意；购买易制毒化学试剂药品由研究室主任签字同意；购买剧毒及放射性试剂药品由分管所领导及所安保委员会签字同意；
3.此申请表原件留存安保办备案，资产部门报销审核时附复印件。
年月日。
购买安全管理物品的申请书
编号：
易制毒、易制爆危险化学品购买申请表
教务处:
因本学期本科教学需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），我单位已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。
如有违反，所产生的后果中，我单位愿意承担相应责任。
申请单位：
除本申请书外，尚需提供以下资料，用于提交给上级主管部门进行备案：
①实验室关于有关药品的保管及使用方面的安全管理制度（须加盖学院公章）；
②使用人与单位签署的《湖南科技大学易制毒、易制爆危险化学品安全管理责任书》。
上报情况属实，同意申报。
并保证履行相应的监督责任。
保管人（签名）：单位（公章）主管院长（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。
主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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1 / 1 中国地质大学（武汉）危险化学品购买申请表 申请表编号： 申购日期： 年 月 日
申请人所在学院 /重点实验室
申请人姓名 及联系电话 供货公司名称
公司联系人 及联系电话 品 名 类 别 数 量 单位 （升，公斤） 保管地点及 安防监控设施 使用期限 废物 处理程序
简述上述危险化学品的用途：
申购单位安全责任声明：
我单位（本人）保证将申购的上述危险化学品在中国地质大学（武汉）校内用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不用于制造毒品，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在运输、使用以及废弃物回收处置过程中出现任何问题由本单位承担责任。
如有违反上述承诺，致使危险化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
申购人（签名）： 学院/重点实验室安全负责人（签名）：
项目负责人（签名）： 学院/重点实验室主管领导（签名）：
（单位公章）
保卫处备案
（签名）：
（保卫处公章）
注：①表中“类 别”指非管制类和管制类危险化学品；而管制类危险化学品主要包括易制毒危险化学品（名录见《中
国地质大学（武汉）危险化学品管理办法》附录一）、剧毒危险化学品（名录见《中国地质大学（武汉）危险化学品管
理办法》附录二）易制爆品（名录见《中国地质大学（武汉）危险化学品管理办法》附录三）及爆炸品等四大类，由
公安部门审核签批。
②本表一式三份，一份保卫处留存备案，一份实验室设备处留存备案，一份学院 /重点实验室留存备案。