内科学-上消化道出血参考幻灯片
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19
诊断
2. 消化道以外的出血因素：
? 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等
3.与下消化道出血相鉴别：
? 呕血、黑便 -UGH ，血便-LGH ? UGH 量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便 ? 高位LGH 停留时间长可出现黑便
20
诊断
二、出血量的估计
? 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循 环衰竭的临床表现
? 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫 血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关
16
临床表现
五、氮质血症
? 肠性氮质血症：出血后数小时上升，24~48h 达高峰，一般＜ 6.7mmol/L ，3~4d降至正常。 血中蛋白质在肠道消化吸收所致
? 肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正， 而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭
7
病因
四、全身性疾病
1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血 性毛细血管扩张（ Rendu-Qsler-Weber 病）、弹性假黄瘤（ GronbladStrandberg Syndrom ）、动脉硬化等
2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白 血病、 DIC
8
病因
3.尿毒症 4.结缔组织病 —结节性多动脉炎、 SLE 、其
? 休克
烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口 唇发绀、呼吸急促。 BP下降（收缩压＜ 80mmHg ）、脉压差小（＜ 25-30mmHg ）、心 率加快（＞ 120次/min ）、尿量减少。
13
临床表现
三、血象变化
? 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依 据
? 贫血在3~4h后才出现，其程度取决于失血量、 出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。
上消化道出血
UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE 航空工业襄阳医院 内一科 王培
1
概念
上消化道出血
Treitz 韧带以上的消化道，包括食道、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻 合术后的吻合口及空肠病变出血。常表现为急
性大出血。
上消化道大出血
短期内失血量超过1000ml和（或）循环血 容量的20% 。
? 量大可呈鲜红或血块。 ? 出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少
速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以 下的出血也可出现呕血。
11
临床表现
2.黑便
? 大便呈柏油样，粘稠而发亮 HGB 的 铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
? 量大可呈暗红色。
12
临床表现
二、失血性周围循环衰竭
? 贫血
头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷 感、心率加快、血压偏低。
4
病因
2.胃十二指肠疾病
? 酸相关：PU、AGML 、Zolliger-Ellison 综合 征、吻合口病变
? 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴 瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌
? 炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂 性十二指肠炎
5
病因
? 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下 恒径动脉破裂（Dieulafoy 病）
22
诊断
三、出血是否停止的判断
? 黑便不能作为继续出血的指标（积血3d排尽） ? 出血后48h以上未再出血，再出血的可能性
较小
23
诊断
三、出血是否停止的判断
? 下列情况出血的可能性较大
? 多次大出血史 ? 本次量大 ? 24h 内反复大出血 ? 食道静脉曲张出血 ? 有高血压或明显动脉硬化者
24
诊断
三、出血是否停止的判断
? 下列情况考虑继续出血或再出血
? 呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕 血鲜红，肠鸣音亢进； ? 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时 好转又恶化； ? 经快速补液输血中心静脉压不稳； ? HGB 、RBC 、HCT 继续下降， RC 持续上升； ? 在补液与尿量足够的情况下， BUN持续或再 次升高。
? 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血 或再出血
17
诊断
一、UGH 诊断的确立 二、出血量的估计 三、出血是否停止的判断源自文库四、出血的病因诊断
18
诊断
一、UGH 诊断的确立
1.诊断依据：
? 呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现； ? 呕吐物和粪便隐血试验强阳性； ? HGB 、RBC 、HCT 下降。
? 粪便OB阳性：＞5~10ml/d ? 黑便：＞50~100ml/d ? 呕血：胃内潴留 ＞250~300ml
21
诊断
? 出现全身症状： ＞400~500ml ? 周围循环衰竭： ＞1000ml ? 休克状态： SBP＜ 90mmHg ，P＞120/min ， 伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清 ? 紧急输血：平改坐血压下降 ＞15~20mmHg 、 心率加快 ＞10次/分
2
病因
一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉
破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病
3
病因
一、上胃肠道疾病
1.食管疾病
? 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 ? 食管损伤：
? 物理性 食管贲门黏膜撕裂（ Mollory-weiss ） 综合症、器械、异物、放射等 ? 化学性 强酸、强碱、其他化学剂
他血管炎等 5.急性感染 —流行性出血热、钩端螺旋体病 6.应激相关胃黏膜损伤
9
临床表现
临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、贫血 四、发热 五、氮质血症
10
临床表现
一、呕血与黑便 ——特征性表现
1.呕血
? 呕血多棕褐色咖啡样 血液经胃酸作用形 成正铁血红素所致。
? 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞 性贫血
14
临床表现
三、血象变化
? 网织红（RC ）出血后24h升高，4-7d高达 5~15% ，以后渐降至正常
? RC 持续增高提示继续出血。 ? WBC 出血后2-5h升达10~20×109/ L，2-3d恢
复正常
15
临床表现
四、发热
? 24h内出现低热、一般＜38.5℃，持续3-5d降 至正常
? 组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、 胃扭转、膈裂孔疝
? 其他：钩虫、血吸虫、Crohn 病、结核、嗜 酸性胃肠炎、异位胰腺炎
6
病因
二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张 破裂或门脉高压性胃病
三、上消化道邻近器官或组织的疾病
1.胆道出血 —结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症 2.胰腺疾病 —炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管
诊断
2. 消化道以外的出血因素：
? 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等
3.与下消化道出血相鉴别：
? 呕血、黑便 -UGH ，血便-LGH ? UGH 量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便 ? 高位LGH 停留时间长可出现黑便
20
诊断
二、出血量的估计
? 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循 环衰竭的临床表现
? 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫 血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关
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临床表现
五、氮质血症
? 肠性氮质血症：出血后数小时上升，24~48h 达高峰，一般＜ 6.7mmol/L ，3~4d降至正常。 血中蛋白质在肠道消化吸收所致
? 肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正， 而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭
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病因
四、全身性疾病
1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血 性毛细血管扩张（ Rendu-Qsler-Weber 病）、弹性假黄瘤（ GronbladStrandberg Syndrom ）、动脉硬化等
2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白 血病、 DIC
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病因
3.尿毒症 4.结缔组织病 —结节性多动脉炎、 SLE 、其
? 休克
烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口 唇发绀、呼吸急促。 BP下降（收缩压＜ 80mmHg ）、脉压差小（＜ 25-30mmHg ）、心 率加快（＞ 120次/min ）、尿量减少。
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临床表现
三、血象变化
? 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依 据
? 贫血在3~4h后才出现，其程度取决于失血量、 出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。
上消化道出血
UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE 航空工业襄阳医院 内一科 王培
1
概念
上消化道出血
Treitz 韧带以上的消化道，包括食道、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻 合术后的吻合口及空肠病变出血。常表现为急
性大出血。
上消化道大出血
短期内失血量超过1000ml和（或）循环血 容量的20% 。
? 量大可呈鲜红或血块。 ? 出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少
速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以 下的出血也可出现呕血。
11
临床表现
2.黑便
? 大便呈柏油样，粘稠而发亮 HGB 的 铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
? 量大可呈暗红色。
12
临床表现
二、失血性周围循环衰竭
? 贫血
头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷 感、心率加快、血压偏低。
4
病因
2.胃十二指肠疾病
? 酸相关：PU、AGML 、Zolliger-Ellison 综合 征、吻合口病变
? 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴 瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌
? 炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂 性十二指肠炎
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病因
? 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下 恒径动脉破裂（Dieulafoy 病）
22
诊断
三、出血是否停止的判断
? 黑便不能作为继续出血的指标（积血3d排尽） ? 出血后48h以上未再出血，再出血的可能性
较小
23
诊断
三、出血是否停止的判断
? 下列情况出血的可能性较大
? 多次大出血史 ? 本次量大 ? 24h 内反复大出血 ? 食道静脉曲张出血 ? 有高血压或明显动脉硬化者
24
诊断
三、出血是否停止的判断
? 下列情况考虑继续出血或再出血
? 呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕 血鲜红，肠鸣音亢进； ? 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时 好转又恶化； ? 经快速补液输血中心静脉压不稳； ? HGB 、RBC 、HCT 继续下降， RC 持续上升； ? 在补液与尿量足够的情况下， BUN持续或再 次升高。
? 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血 或再出血
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诊断
一、UGH 诊断的确立 二、出血量的估计 三、出血是否停止的判断源自文库四、出血的病因诊断
18
诊断
一、UGH 诊断的确立
1.诊断依据：
? 呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现； ? 呕吐物和粪便隐血试验强阳性； ? HGB 、RBC 、HCT 下降。
? 粪便OB阳性：＞5~10ml/d ? 黑便：＞50~100ml/d ? 呕血：胃内潴留 ＞250~300ml
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诊断
? 出现全身症状： ＞400~500ml ? 周围循环衰竭： ＞1000ml ? 休克状态： SBP＜ 90mmHg ，P＞120/min ， 伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清 ? 紧急输血：平改坐血压下降 ＞15~20mmHg 、 心率加快 ＞10次/分
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病因
一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉
破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病
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病因
一、上胃肠道疾病
1.食管疾病
? 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 ? 食管损伤：
? 物理性 食管贲门黏膜撕裂（ Mollory-weiss ） 综合症、器械、异物、放射等 ? 化学性 强酸、强碱、其他化学剂
他血管炎等 5.急性感染 —流行性出血热、钩端螺旋体病 6.应激相关胃黏膜损伤
9
临床表现
临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、贫血 四、发热 五、氮质血症
10
临床表现
一、呕血与黑便 ——特征性表现
1.呕血
? 呕血多棕褐色咖啡样 血液经胃酸作用形 成正铁血红素所致。
? 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞 性贫血
14
临床表现
三、血象变化
? 网织红（RC ）出血后24h升高，4-7d高达 5~15% ，以后渐降至正常
? RC 持续增高提示继续出血。 ? WBC 出血后2-5h升达10~20×109/ L，2-3d恢
复正常
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临床表现
四、发热
? 24h内出现低热、一般＜38.5℃，持续3-5d降 至正常
? 组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、 胃扭转、膈裂孔疝
? 其他：钩虫、血吸虫、Crohn 病、结核、嗜 酸性胃肠炎、异位胰腺炎
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病因
二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张 破裂或门脉高压性胃病
三、上消化道邻近器官或组织的疾病
1.胆道出血 —结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症 2.胰腺疾病 —炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管