产科主要诊断的选择课件

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扬州市妇幼保健院医务处
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状在后。
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妊娠、分娩和产褥 期主要诊断的选择
• 主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症 情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥 期处理的最主要并发症。
• 分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫(严 重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多的问题 为主要诊断 例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫
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举例
例2： 临床诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断：臀位 其他诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈
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其他诊断的概念
• 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他 诊断包括并发症和伴随症。
2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断 依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人 史），病程记录，检查报告，化验报告等。
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
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(其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。)
• 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。
• 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
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其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随 症。
产科病案首页主要诊断的选择
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出院诊断的概念
• 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。
• 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
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6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按 照确定的诊断编码。
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判断方法
• 病情严重度 • 是否使用或考虑使用不同的检查方法 • 增加了护理量 • 对其进行了诊断或治疗 • 需要密切观察 • 导致护理计划变更
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诊断依据
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断 例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断 例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状胎 盘,应选择胎膜早破
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4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、XRAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断， 但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做 其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入 其他诊断的同时要求编码上报。
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
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举例
例1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程 度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主 要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理 量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其 他诊断栏目内。
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其他诊断填写原则
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主要诊断选择规则
总则 •对患者健康危害最大 •消耗医疗资源最多 •住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
患者一次住院只能有一个主要诊断。
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疾病诊断的填写顺序
• 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况 在后。
• 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 • 本科疾病在前，他科疾病在后。 • 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症