产科主要诊断的选择课件
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产科疾病ICD-10编码课件
精
9
关于胎儿窘迫
• 胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内有缺氧现象，危及胎儿健康及生命。 • 胎儿宫内窘迫的编码有两种情况： • 1、对母亲的编码：O36.3或者O68.• 分类依据：发生的时间段 • （1）妊娠期发生的胎儿窘迫： O36.3 • （2）产程中和分娩期发生的胎儿窘迫：O68.• 2、对新生儿编码：P20 • 在编码时，应该认真阅读病历记录（待产记录、分娩记录和胎心监护
• 举例如下： • 孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产 • 足月一活女婴 • 主要编码： 080.0(头位顺产）；附加编码：Z37.0（单胎活产）
精
3
关于经剖宫产术的单胎分娩的分类
• O82.0--选择性剖宫分娩，包括再次剖宫产术的分娩 • O82.1--急症剖宫分娩 • O82.2--剖宫合并子宫切除分娩 • O82.8--特指单胎剖宫分娩（不属于其他分类的剖宫产术） • O82.9--经未特指单胎剖宫分娩（无指征的剖宫分娩 ）
精
6
O32-O34与O64-O66的分类（一）
• O32-O34与O64-O66是一组关联的编码， O32-O34是原 因， O64-O66是结果，分类时应该根据是否进入产程才 能正确编码。
• 在妊娠期或者未进入产程时存在胎先露、母亲骨产道、软 产道异常需要治疗时归类于O32-O34
• 当产妇已经进入第一产程（有规律性宫缩或宫口扩张）， 仍然存在O32-O34情况，需要手法助产或者手术分娩时， 则应该归类于O64-O66，即梗阻性分娩。
• 孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产
• 胎膜早破（查看病案发现，破膜后24小时内开始产程）
• 低体重儿
• 足月一活女婴
• 在ICD-10编码库中，我们在病案首页出院诊断中主要诊断 的选择应该是：O42.000
主要诊断的选择
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费：
（麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
❖ 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 ❖ 选择：肝破裂
14
主要诊断选择细则（5）
❖ 恶性肿瘤，主要诊断的选择 ❖ 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部
位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断 ❖ 再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要
诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 ❖ 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士
质控日期 年 月 日
疾病编码
入院病 情
3
手术及 操作编码
手术及 操作日期
手术级 别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
❖ 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病
❖
急性膈面正后壁心肌梗死
❖
心功能Ⅲ级
❖
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
12
主要诊断选择细则（3）
❖ 多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断
❖ 例：胫腓骨开放性骨骨折
❖
小腿皮肤挫裂伤
❖ 选择：胫腓开放性骨骨折
13
主要诊断选择细则（4）
产科检查 PPT课件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
阴道检查-1
• 备物：产科模型、一次性臀巾、敷料钳、 无菌方纱、消毒液、一次性手套、无菌衣 、无菌手套、无菌臀巾、无菌孔巾
• 目的：直接了解并触清宫口扩张程度及胎 先露部，若先露为头，还能了解矢状缝及 囟门，确定胎方位。
阴道检查-2
• 垫一次性臀巾，孕妇脱掉裤子，取膀胱截石位躺于检查床 上。
• 外阴消毒。
• 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为 23~26cm。
• 髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为 25~28cm。
• 骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻 骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形 窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的 径线。或者是髂嵴连线与后正中线交点向下1.5cm。
• 消毒纸覆盖阴道口，以避免粪便污染。
• 检查者右手示指戴指套或手套蘸润滑剂深入直肠内， 拇指伸直，其余各指屈曲。①示指向后触及尾骨尖端 ，了解尾骨活动度；②再触摸两侧坐骨棘是否突出并 确定胎头高低；③然后用指端掌侧探查宫口，摸清其 四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。 宫口开全时摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可 触到有弹性的胎胞；已破膜者能直接触到胎头，若无 胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定 胎位。
• 坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝 ，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。在模型上手指要沿着 耻骨降支向下滑摸到坐骨结节。
• 耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放 在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90°，小 于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
阴道检查-1
• 备物：产科模型、一次性臀巾、敷料钳、 无菌方纱、消毒液、一次性手套、无菌衣 、无菌手套、无菌臀巾、无菌孔巾
• 目的：直接了解并触清宫口扩张程度及胎 先露部，若先露为头，还能了解矢状缝及 囟门，确定胎方位。
阴道检查-2
• 垫一次性臀巾，孕妇脱掉裤子，取膀胱截石位躺于检查床 上。
• 外阴消毒。
• 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为 23~26cm。
• 髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为 25~28cm。
• 骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻 骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形 窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的 径线。或者是髂嵴连线与后正中线交点向下1.5cm。
• 消毒纸覆盖阴道口，以避免粪便污染。
• 检查者右手示指戴指套或手套蘸润滑剂深入直肠内， 拇指伸直，其余各指屈曲。①示指向后触及尾骨尖端 ，了解尾骨活动度；②再触摸两侧坐骨棘是否突出并 确定胎头高低；③然后用指端掌侧探查宫口，摸清其 四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。 宫口开全时摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可 触到有弹性的胎胞；已破膜者能直接触到胎头，若无 胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定 胎位。
• 坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝 ，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。在模型上手指要沿着 耻骨降支向下滑摸到坐骨结节。
• 耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放 在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90°，小 于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
8第六章--诊断概要PPT课件
可导致多种妇产科疾病。
.
39
肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀 痛，烦躁易怒”证候。
肝气郁结者常兼食欲不振，善太息，脉弦； 肝郁化火者常兼头晕胀痛，目赤肿痛或头晕 目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数；
.
40
肝经湿热者常兼头晕目眩，口苦咽干，便秘 溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数；
.
41
肝阳上亢和肝风内动主要表现为虚 中夹实证。
血虚、血瘀、血寒、血热等
不同变化。
.
51
（1）血虚证：可导致多种妇产科疾病， 其主要证候为“头晕眼花，心悸少寐， 手足发麻，皮肤不润，面色苍白或 萎黄”，一般舌淡苔少，脉细无力。
.
52
（2）血瘀证：可导致多种妇产科疾病，其 主要证候为“刺痛拒按，痛有定处，皮 肤干燥或甲错，腹内积块”，一般舌紫
黯，脉弦涩。
.
13
（5）望带下： 带下量多，是属病态。
.
14
若带下色白，多属脾虚或肾虚； 带下色黄，多属湿热或湿毒； 带下色赤或赤白相兼，多属血热或 邪毒。
.
15
带下清稀，多属脾虚或肾虚； 带下粘稠，多属湿热。
.
16
（6）望恶露：
恶露量多、色淡、质稀者，多属气虚； 色鲜红或紫红者、质粘稠者，多属血 热； 色紫黑有块者，多属血瘀。
肝阳上亢者常见有头晕头痛，目眩心烦，四 肢麻木，震颤，手足心热，舌红少苔，脉弦细或 弦而有力；
.
42
肝风内动者在肝阳上亢的基础上，常兼四肢 抽搐，角弓反张，或突然昏厥，不省人事，舌红 或绛，无苔或花剥，脉弦细而数。
.
43
3．脾病辨证 脾病在妇产科临床上主要表现为虚证和虚中 夹实证，包括
脾气虚和脾阳虚（痰湿），
.
39
肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀 痛，烦躁易怒”证候。
肝气郁结者常兼食欲不振，善太息，脉弦； 肝郁化火者常兼头晕胀痛，目赤肿痛或头晕 目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数；
.
40
肝经湿热者常兼头晕目眩，口苦咽干，便秘 溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数；
.
41
肝阳上亢和肝风内动主要表现为虚 中夹实证。
血虚、血瘀、血寒、血热等
不同变化。
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51
（1）血虚证：可导致多种妇产科疾病， 其主要证候为“头晕眼花，心悸少寐， 手足发麻，皮肤不润，面色苍白或 萎黄”，一般舌淡苔少，脉细无力。
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52
（2）血瘀证：可导致多种妇产科疾病，其 主要证候为“刺痛拒按，痛有定处，皮 肤干燥或甲错，腹内积块”，一般舌紫
黯，脉弦涩。
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13
（5）望带下： 带下量多，是属病态。
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14
若带下色白，多属脾虚或肾虚； 带下色黄，多属湿热或湿毒； 带下色赤或赤白相兼，多属血热或 邪毒。
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15
带下清稀，多属脾虚或肾虚； 带下粘稠，多属湿热。
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16
（6）望恶露：
恶露量多、色淡、质稀者，多属气虚； 色鲜红或紫红者、质粘稠者，多属血 热； 色紫黑有块者，多属血瘀。
肝阳上亢者常见有头晕头痛，目眩心烦，四 肢麻木，震颤，手足心热，舌红少苔，脉弦细或 弦而有力；
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42
肝风内动者在肝阳上亢的基础上，常兼四肢 抽搐，角弓反张，或突然昏厥，不省人事，舌红 或绛，无苔或花剥，脉弦细而数。
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43
3．脾病辨证 脾病在妇产科临床上主要表现为虚证和虚中 夹实证，包括
脾气虚和脾阳虚（痰湿），
主要诊断的选择原则概述(PPT37页)
（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断
2. 例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折
应选择 全身重度烧伤 例如：主要诊断：膀胱的损伤
次要诊断：2.腓骨骨折 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 此次住院胃癌暂无处理。 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.第一掌骨骨折 主要诊断：左肾、输尿管结石
手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。 乳腺癌术后放疗 其他诊断： 2.
4.尺骨桡骨骨干骨折 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。
四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部 损伤作为主要诊断。
例如：胸部 穿刺伤伴有
血气胸
选择：创伤 性血气胸
பைடு நூலகம்
主要诊断的选择原则
一、主要诊断的选择原则
次要诊断：2. 其他诊断：前臂开放性损伤 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 高血压性心脏病 股骨头坏死 正确：
二、主要手术/操作的选择 十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
诊断为：急性胆囊炎 第一掌骨骨折 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 例：可疑肺癌（已排除） 主要诊断为：创伤性硬膜下出血
五、损伤的主要诊断的选择 1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，
主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折
2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折
主要诊断的选择原则
• 六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
• 创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
应选择：急性前壁心肌梗塞
妇产科常见病鉴别技巧 ppt课件
• 鉴别诊断技巧 本病主要与阴道炎、早期宫颈 癌相鉴别 • 1.阴道炎 典型的阴道炎表现为白带增多，呈黄 色、黄绿色脓性或豆渣样，稀薄或血性分泌物， 有腥臭味；外阴、阴道搔痒；小阴唇黏膜及阴道 黏膜充血、红肿、糜烂、溃疡及触痛等。阴道分 泌物检查可找到相应的病菌。 • 2.早期宫颈癌 宫颈外观可与宫颈糜烂相似，可 通过宫颈刮片细胞学检查、阴道检查与早期宫颈 癌相鉴别。
ppt课件ຫໍສະໝຸດ 19子宫内膜炎• 鉴别技巧：本病要注意与急性输卵管卵巢炎、急 性下生殖道炎症、子宫内膜癌相鉴别。 • 1.急性输卵管卵巢炎 下腹痛及发热是本症的典 型症状。患者可有2种症状同时发生，急性病容， 体温常在38℃以上，可高达40℃或更高。妇科检 查盆腔组织水肿并有剧烈触痛，子宫内膜炎也可 进一步发展为输卵管卵巢炎，此时患者体温明显 升高，子宫增大、宫旁有增厚及触痛，下腹部有 明显压痛。
ppt课件 9
妊娠剧吐
• 鉴别诊断技巧：本病主要与葡萄胎、胃肠炎、妊 娠合并病毒性肝炎、神经官能症性呕吐、妊娠良 性颅内压增高症等相鉴别。 • 1.葡萄胎 因HCG水平的影响，妊娠呕吐明显， 但HCG异常增高，B超显示子宫内充满长形光片 如雪花纷飞，无胎体、胎盘，为葡萄胎的特征。 • 2. 胃肠炎 可引起恶心、呕吐甚至脱水、血压下 降，但本病多有食物中毒或饮食不当史；除恶心 外，伴有上腹部或全腹阵发性疼痛或腹泻；大便 检查有白细胞或脓细胞，炎症消失后上述症状即 可消失。除合并妊娠外，均无停经史，无子宫增 大，妊娠试验为阴性。
ppt课件
4
急性盆腔炎
• 鉴别诊断技巧：本病主要与常见妇科急腹症有急 性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、黄体破 裂、巧克力囊肿破裂相鉴别。 • 1. 急性阑尾炎 腹痛为持续性、转移性，由 上腹部开始经脐周转至右下腹，伴发热、恶心、 呕吐。腹部检查：右下腹肌紧张，麦氏点有压痛 及反跳痛。结肠充气试验阳性，或腰大肌试验阳 性，或闭孔内肌试验阳性。如阑尾扩散，妇科检 查可触及右侧附件压痛或双侧压痛。直肠指检有 右侧高位压痛。血白细胞多有升高。
ppt课件ຫໍສະໝຸດ 19子宫内膜炎• 鉴别技巧：本病要注意与急性输卵管卵巢炎、急 性下生殖道炎症、子宫内膜癌相鉴别。 • 1.急性输卵管卵巢炎 下腹痛及发热是本症的典 型症状。患者可有2种症状同时发生，急性病容， 体温常在38℃以上，可高达40℃或更高。妇科检 查盆腔组织水肿并有剧烈触痛，子宫内膜炎也可 进一步发展为输卵管卵巢炎，此时患者体温明显 升高，子宫增大、宫旁有增厚及触痛，下腹部有 明显压痛。
ppt课件 9
妊娠剧吐
• 鉴别诊断技巧：本病主要与葡萄胎、胃肠炎、妊 娠合并病毒性肝炎、神经官能症性呕吐、妊娠良 性颅内压增高症等相鉴别。 • 1.葡萄胎 因HCG水平的影响，妊娠呕吐明显， 但HCG异常增高，B超显示子宫内充满长形光片 如雪花纷飞，无胎体、胎盘，为葡萄胎的特征。 • 2. 胃肠炎 可引起恶心、呕吐甚至脱水、血压下 降，但本病多有食物中毒或饮食不当史；除恶心 外，伴有上腹部或全腹阵发性疼痛或腹泻；大便 检查有白细胞或脓细胞，炎症消失后上述症状即 可消失。除合并妊娠外，均无停经史，无子宫增 大，妊娠试验为阴性。
ppt课件
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急性盆腔炎
• 鉴别诊断技巧：本病主要与常见妇科急腹症有急 性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、黄体破 裂、巧克力囊肿破裂相鉴别。 • 1. 急性阑尾炎 腹痛为持续性、转移性，由 上腹部开始经脐周转至右下腹，伴发热、恶心、 呕吐。腹部检查：右下腹肌紧张，麦氏点有压痛 及反跳痛。结肠充气试验阳性，或腰大肌试验阳 性，或闭孔内肌试验阳性。如阑尾扩散，妇科检 查可触及右侧附件压痛或双侧压痛。直肠指检有 右侧高位压痛。血白细胞多有升高。
产科主要诊断选择简述
判断方法
病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更
诊断依据
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求 2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断 依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人 史），病程记录，检查报告，化验报告等。 3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。 4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
扬州市妇幼保健院医务处
产科主要诊断选择应该注意 的问题 4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断 例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断 例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状 胎盘,应选择胎膜早破
产科主要诊断选择应该注意 的问题 6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
其他诊断的概念
其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其 他诊断包括并发症和伴随症。 (其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。) 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
举例
例 1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
产科主要诊断选择简述
主要诊断是医疗数据统计 的基础，有助于医疗机构 对产科质量进行监测和改 进。
主要诊断选择的原则
优先处理危及母婴生命的疾病或并发症
在选择主要诊断时，应优先考虑那些对母婴生命安全构成威胁的疾病 或并发症。
全面评估母婴状况
除了关注产妇的主要疾病外，还应全面评估新生儿的健康状况，以确 保母婴得到全面、协调的治疗和护理。
质量控制
建立质量控制体系，对诊断过程进行监督和评估，确保诊断结果的可 靠性。
THANKS
感谢观看
定期产检
孕妇应定期进行产前检查 ，监测胎儿和母体的健康 状况，及时发现和处理问 题。
营养与运动
孕妇应保持合理的饮食结 构，适当运动，控制体重 ，以保障母婴健康。
异常妊娠
妊娠期高血压疾病
孕妇出现高血压、蛋白尿等症状，可 能导致胎儿宫内生长受限、早产等。
妊娠期糖尿病
胎儿异常
包括胎儿生长受限、胎儿畸形、胎死 宫内等，可能与遗传、环境、母体疾 病等因素有关。
考虑多学科协作
在选择主要诊断时，应充分考虑多学科协作的需要，包括产科、新生 儿科、重症医学科等相关科室的专家意见。
遵循国际和国内诊断标准
在选择主要诊断时，应遵循国际和国内通用的产科疾病和并发症的诊 断标准，以确保诊断的准确性和可靠性。
02
产科主要诊断分类
正常妊娠
正常妊娠
指孕妇在正常生理状态下 ，无任何异常情况发生的 妊娠过程。
孕妇出现血糖异常升高，可能增加胎 儿畸形、巨大儿等风险。
分娩并发症
产程异常
包括第一产程延长、第二产程延 长、第三产程延长等，可能导致
胎儿窘迫、产后出血等。
胎儿窘迫
指胎儿在子宫内缺氧，可能导致胎 儿死亡或留下神经系统后遗症。
主要诊断选择的原则
优先处理危及母婴生命的疾病或并发症
在选择主要诊断时，应优先考虑那些对母婴生命安全构成威胁的疾病 或并发症。
全面评估母婴状况
除了关注产妇的主要疾病外，还应全面评估新生儿的健康状况，以确 保母婴得到全面、协调的治疗和护理。
质量控制
建立质量控制体系，对诊断过程进行监督和评估，确保诊断结果的可 靠性。
THANKS
感谢观看
定期产检
孕妇应定期进行产前检查 ，监测胎儿和母体的健康 状况，及时发现和处理问 题。
营养与运动
孕妇应保持合理的饮食结 构，适当运动，控制体重 ，以保障母婴健康。
异常妊娠
妊娠期高血压疾病
孕妇出现高血压、蛋白尿等症状，可 能导致胎儿宫内生长受限、早产等。
妊娠期糖尿病
胎儿异常
包括胎儿生长受限、胎儿畸形、胎死 宫内等，可能与遗传、环境、母体疾 病等因素有关。
考虑多学科协作
在选择主要诊断时，应充分考虑多学科协作的需要，包括产科、新生 儿科、重症医学科等相关科室的专家意见。
遵循国际和国内诊断标准
在选择主要诊断时，应遵循国际和国内通用的产科疾病和并发症的诊 断标准，以确保诊断的准确性和可靠性。
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产科主要诊断分类
正常妊娠
正常妊娠
指孕妇在正常生理状态下 ，无任何异常情况发生的 妊娠过程。
孕妇出现血糖异常升高，可能增加胎 儿畸形、巨大儿等风险。
分娩并发症
产程异常
包括第一产程延长、第二产程延 长、第三产程延长等，可能导致
胎儿窘迫、产后出血等。
胎儿窘迫
指胎儿在子宫内缺氧，可能导致胎 儿死亡或留下神经系统后遗症。
产科主要诊断选择简述
临床诊断对于及时发现和处理产科中的常见问题，如早产、胎位不正、妊娠期高 血压等具有重要意义。通过及时的干预和治疗，可以降低并发症的发生率和改善 母婴预后。
实验室诊断
实验室诊断是指通过实验室检查对患者的病情进行判断。在 产科中，实验室诊断主要用于检测孕妇和胎儿的生理指标、 生化指标和免疫指标等。
实验室诊断可以帮助医生更准确地了解孕妇和胎儿的健康状 况，如血糖、血压、肝肾功能、血常规、尿常规等。这些指 标的异常可能提示潜在的健康问题，如妊娠期糖尿病、妊娠 期高血压等。
。
社会因素
社会经济发展水平
经济发展水平越高，医疗资源 越丰富，诊断的准确性和可靠
性越高。
医疗政策与法规
医疗政策与法规的制定和实施 会影响诊断的选择和实施。
医疗资源分布
医疗资源的分布不均会影响患 者接受诊断的便利性和及时性 。
社会文化因素
不同地区和民族的文化背景和 习俗可能影响患者的就医行为
和医生的诊断方式。
诊断结果。
医生因素
01
02
03
04
专业知识和经验
医生的专业知识和经验直接影 响诊断的准确性和可靠性。
临床判断
医生根据患者的具体情况和自 己的判断进行诊断，不同的医
生可能会有不同的判断。
利益冲突
在某些情况下，医生可能因为 经济利益或其他利益而做出特
定的诊断选择。
医疗设备和技术
医疗设备和技术的先进程度也 会影响诊断的准确性和可靠性
断。
如有必要，应进行病理学检查以 明确诊断。
全面性原则
医生在诊断时应考虑到所有可能的情况，以确保没有遗漏任何可能的疾病或并发症 。
医生应全面了解患者的病史、家族史、用药情况等，以便更好地评估和诊断。
实验室诊断
实验室诊断是指通过实验室检查对患者的病情进行判断。在 产科中，实验室诊断主要用于检测孕妇和胎儿的生理指标、 生化指标和免疫指标等。
实验室诊断可以帮助医生更准确地了解孕妇和胎儿的健康状 况，如血糖、血压、肝肾功能、血常规、尿常规等。这些指 标的异常可能提示潜在的健康问题，如妊娠期糖尿病、妊娠 期高血压等。
。
社会因素
社会经济发展水平
经济发展水平越高，医疗资源 越丰富，诊断的准确性和可靠
性越高。
医疗政策与法规
医疗政策与法规的制定和实施 会影响诊断的选择和实施。
医疗资源分布
医疗资源的分布不均会影响患 者接受诊断的便利性和及时性 。
社会文化因素
不同地区和民族的文化背景和 习俗可能影响患者的就医行为
和医生的诊断方式。
诊断结果。
医生因素
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专业知识和经验
医生的专业知识和经验直接影 响诊断的准确性和可靠性。
临床判断
医生根据患者的具体情况和自 己的判断进行诊断，不同的医
生可能会有不同的判断。
利益冲突
在某些情况下，医生可能因为 经济利益或其他利益而做出特
定的诊断选择。
医疗设备和技术
医疗设备和技术的先进程度也 会影响诊断的准确性和可靠性
断。
如有必要，应进行病理学检查以 明确诊断。
全面性原则
医生在诊断时应考虑到所有可能的情况，以确保没有遗漏任何可能的疾病或并发症 。
医生应全面了解患者的病史、家族史、用药情况等，以便更好地评估和诊断。
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2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程 度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主 要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理 量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其 他诊断栏目内。
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其他诊断填写原则
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按 照确定的诊断编码。
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判断方法
• 病情严重度 • 是否使用或考虑使用不同的检查方法 • 增加了护理量 • 对其进行了诊断或治疗 • 需要密切观察 • 导致护理计划变更
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诊断依据
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、XRAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断， 但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做 其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入 其他诊断的同时要求编码上报。
7
产科主要诊断选择 应该注意的问题
6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
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举例
例1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
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举例
例2： 临床诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断：臀位 其他诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈
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其他诊断的概念
• 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他 诊断包括并发症和伴随症。
(其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。)
• 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。
• 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
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其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随 症。
2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断 依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人 史），病程记录，检查报告，化验报告等。
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
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状在后。
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4
妊娠、分娩和产褥 期主要诊断的选择
• 主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症 情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥 期处理的最主要并发症。
• 分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫(严 重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多的问题 为主要诊断 例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫
2
主要诊断选择规则
总则 •对患者健康危害最大 •消耗医疗资源最多 •住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
患者一次住院只能有一个主要诊断。
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3
疾病诊断的填写顺序
• 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况 在后。
• 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 • 本科疾病在前，他科疾病在后。 • 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症
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Thank You !
扬州市妇幼保健院医务处
T
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断 例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断 例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状胎 盘,应选择胎膜早破
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产科病案首页主要诊断的选择
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1
出院诊断的概念
• 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。
• 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
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3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主 要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理 量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其 他诊断栏目内。
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其他诊断填写原则
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按 照确定的诊断编码。
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判断方法
• 病情严重度 • 是否使用或考虑使用不同的检查方法 • 增加了护理量 • 对其进行了诊断或治疗 • 需要密切观察 • 导致护理计划变更
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诊断依据
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、XRAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断， 但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做 其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入 其他诊断的同时要求编码上报。
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
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举例
例1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
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举例
例2： 临床诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断：臀位 其他诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈
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其他诊断的概念
• 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他 诊断包括并发症和伴随症。
(其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。)
• 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。
• 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
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其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随 症。
2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断 依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人 史），病程记录，检查报告，化验报告等。
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
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状在后。
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妊娠、分娩和产褥 期主要诊断的选择
• 主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症 情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥 期处理的最主要并发症。
• 分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫(严 重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多的问题 为主要诊断 例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫
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主要诊断选择规则
总则 •对患者健康危害最大 •消耗医疗资源最多 •住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
患者一次住院只能有一个主要诊断。
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疾病诊断的填写顺序
• 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况 在后。
• 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 • 本科疾病在前，他科疾病在后。 • 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断 例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断 例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状胎 盘,应选择胎膜早破
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产科病案首页主要诊断的选择
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出院诊断的概念
• 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。
• 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
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